围术期的液体疗法刘光杰

围术期的液体疗法济南市中心医院徐德东,体液的分布,Na+ K+ Cl- Ca+ Mg+ 水 600ml/Kg 葡萄糖 尿素 细胞内液：400 450ml/Kg 细胞外液：150 200ml/Kg 组织间液：125 165ml/Kg 血浆： 30 35ml/Kg 血容量A：15% ，V：85% 红细胞：30 35ml/Kg,体液的调节 心钠素 抗利尿剂激素 降钙素 肾素-血管紧张素-醛固酮 前列腺素 多巴胺受体 甲状旁腺素 肾上腺素能受体 肾脏功能 starling定律 ，淋巴流量,术中输液禁食 体腔暴露 失血,生理需要量 4-2-1 原则 25-30ml/Kg.day 2-10ml/Kg.hr,监测： 血色素 电解质,中心静脉压 肺动脉楔压 动脉血压 输液： 种类 速度,输注的液体,晶体液胶体液,晶体液(Crystalloid),葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液、林格氏液、复方乳酸钠林格氏液、复方山犁醇溶液,二次大战前0.9%氯化钠 生理盐水 5%葡萄糖 等渗溶液,pH Na+ K+ Ca+ Cl- Lactate- (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)乳酸林格氏液 6.0-8.5 130 4 3 109 28 35SO4 23倍失血量22Na + 24Na+ 血压 尿量 80%组织间隙35Cl 32Br 组织间液 肺间质,胶体液 1 循环血容量 血管阻力 血流量 营养性血流晶体液 24 休克复苏存活率 氧运转 冠脉血流,休克晚期 组织间 毛细血管渗漏综合症 水肿 ARDS 3天后 肺间质,胶体液(Colloid),血浆(新鲜冷冻FFP、干冻)、白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶多肽,储水效应,白蛋白 17ml /g右旋糖酐羟乙基淀粉,20 25ml /g,胶体渗透压(80%)人体白蛋白 低蛋白血症 价格昂贵 人体自身成分 不干扰血型鉴定 对凝血系统无影响 不改变网织内皮系统功能 传递物质 阴、阳离子 药物 自由基,血 管,80%胶体渗透压 水,组织间隙,非通透性异常,重危病人消耗营养不良创伤感染伤口愈合代谢激素紊乱,血浆白蛋白胶体渗透压血容量红细胞数,能 量游离氨基酸,创 面白蛋白库,组织结合淋巴引流细胞分解,肝,肠道明串珠菌,右旋糖酐1947年,葡萄糖聚合体,低右40 Mn 25,000中右70 Mn 39,000,血型鉴定 网织内皮系统5万血小板凝血因子,清除滞留,蔗 糖,450,000羟乙基淀粉 羟乙基基团淀粉 羟乙基枝链淀粉 (40,0001,000,000) 70年代 Mn 70,000 血型鉴定 清除 网织内皮系统 凝血因子 滞留,羟乙基淀粉 Hydroxyethylstarch,美国 6%， 10%欧洲 3%， 6%， 10% 分子量40,000 450,000 肾阈 50,000,明胶多肽 硷化 胶原水肿 酯肽键水解 胶原 开水,牛骨明胶蛋白 明胶水解蛋白 血代,热降解,尿素桥联,D棒状,球形,明胶多肽,血代 血定安分子量(D) 5,000-50,000 7,500-102, 000 (30,000) (30,000)渗透压 (mOsm) 280 274胶体渗透压 350-390 465 (mmH2O) Na+ (mmol/L) 145 154K+ (mmol/L) 5.1 Ca2+ (mmol/L) 6.25 Cl (mmol/L) 145 120,30% 小分子 迅速离开 80%肾48小时 不干扰血型鉴定 10% 粪 不在网织内皮系统蓄积70% 大分子 长期停留 10%CO2 血小板、凝血因子干扰 最小,明 胶 贺 斯 效能 70% 133%103% 72% 时效（hr) 2 3 4 8 网织内皮系统 + 疯牛病 ？ ,明胶多肽,1994年 中国美国牛 去头颅 去脊髓饱和石灰水 pH 12.5 42天高温 124C 20 min生物学检验 仓鼠欧洲继续使用,低血容量的治疗, 1000 ml 胶体 晶体1000 5000 ml 液体 PRC 5000 ml 液体 PRC FFP Plts,过敏反应机制1、抗原抗体反应 IgE抗体2、激活补体系统 IgG IgM C1、3、5 巨细胞 C3 嗜硷白细胞3、类过敏反应 组织胺 慢反应物质 血小板激活因子 肝素 血清素 白细胞化学激活因子,胶体溶液的过敏反应 右旋糖酐 0.069% 类过敏反应、IgG介导 羟乙基淀粉 0.085% C3 明胶多肽 0.066% 类过敏反应,围术期药物 液体 过敏反应,I 皮肤出现症状、轻度发热II 心血管反应(心动过速、低血压)、胃肠道紊乱(恶心)III 休克、平滑肌(支气管、子宫等)严重痉挛IV 心搏、呼吸停止,高张钠溶液 烧伤、创伤休克和感染休克 7.5%