偏头痛诊断治疗201412衡水

1,偏头痛诊断与治疗Diagnosis and Management of Migraine,河北省人民医院神经内科Department of Neurology, Hebei General Hospital王贺波,2,偏头痛分类与诊断,3,头痛分类历史,第一版发表于 Cephalalgia, 1988; 8 (Suppl 7): 1-96大部分内容是基于专家意见而非已发表的文献;预期年后修订,4,头痛分类历史,Revision process begun in late 1999, completed 2003.Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): 1-160Further minor revision to section 8.2 in 2005.Cephalalgia 2005; 25: 460-465,Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 1-160); Cephalalgia 2005; 25: 460-465,5,头痛分类历史,历时3年完成The International Classification of Headache Disorders 3rd edition (beta version)Cephalalgia 2013, 33(9) 629808,Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 1-160); Cephalalgia 2005; 25: 460-465Cephalalgia 2013, 33(9) 629808,6,Classification,Part 1:Primary headache disordersPart 2: Secondary headache disordersPart 3: Cranial neuralgias, central and primary facial pain and other headaches,Part 1:Primary headache disordersPart 2: Secondary headache disordersPart 3: Painful cranial neuropathies, other facial pains and other headaches,Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 1-160); Cephalalgia 2005; 25: 460-465,Cephalalgia 2013, 33(9) 629808,7,Classification,Part 1: The primary headaches1. Migraine2. Tension-type headache3. Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias4. Other primary headaches,Part 1: The primary headaches1. Migraine2. Tension-type headache3. Trigeminal autonomic cephalalgias 4. Other primary headaches,Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 1-160); Cephalalgia 2005; 25: 460-465,Cephalalgia 2013, 33(9) 629808,8,Migraine,1.1 Migraine without aura1.2 Migraine with aura1.3 Childhood periodic syndromes that are commonly precursors of migraine1.4 Retinal migraine1.5 Complications of migraine1.6 Probable migraine,1.1 Migraine without aura1.2 Migraine with aura1.3 Chronic migraine 1.4 Complications of migraine1.5 Probable migraine1.6 Episodic syndromes that may be associated with migraine,Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 1-160); Cephalalgia 2005; 25: 460-465,Cephalalgia 2013, 33(9) 629808,9,无先兆偏头痛,诊断标准：A. 至少5次发作符合标准B-DB. 头痛发作持续472小时（未治疗或治疗不成功）C. 头痛至少具备以下特点中的2条： 1. 单侧 2. 搏动性 3. 疼痛程度为中度或重度 4. 日常体力活动可以加剧或造成避免体力活动（如散步或爬楼梯）D. 在头痛期间至少具备以下中的一条： 1. 恶心和/或呕吐 2. 畏光和畏声E. Not better accounted for by another ICHD-3 Diagnosis （不归因于其它疾患）,10,Migraine without aura,11,1.2 Migraine with aura,1.2 Migraine with aura 1.2.1 Typical aura with migraine headache 1.2.2 Typical aura with non-migraine headache 1.2.3 Typical aura without headache 1.2.6 Basilar-type migraine 1.2.4 Familial hemiplegic migraine (FHM) 1.2.5 Sporadic hemiplegic migraine 1.4 Retinal migraine,Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 1-160); Cephalalgia 2005; 25: 460-465,Cephalalgia 2013, 33(9) 629808,1.2 Migraine with aura 1.2.1 Migraine with typical aura 1.2.1.1 Typical aura with headache 1.2.1.2 Typical aura without Hx 1.2.2 Migraine with brainstem aura 1.2.3 Hemiplegic migraine 1.2.3.1 FHM 1.2.3.1.1 FHM type 1 1.2.3.1.2 FHM type 2 1.2.3.1.3 FHM type 3 1.2.3.1.4 FHM, other loci 1.2.3.2 Sporadic hemiplegic Mx 1.2.4 Retinal migraine,12,Migraine with aura（2013）,Diagnostic criteria: A. 的至少2次发作符合B和CB. 至少有下列的1种完全可逆性先兆症状:1. Visual，2. sensory，3. speech and/or language5. brainstem， 4. Motor， 6. retinalC. 至少符合下列四个特征之2: 1.至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min，和/或多种不同先兆症状接连发生2.每个症状持560 min （注1）3. 至少一种先兆症状为单侧性（注2）4.在先兆症状同时或先兆后60min内出现头痛D. Not better accounted for by another ICHD-3 diagnosis and 排除TIA,Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 1-160); Cephalalgia 2005; 25: 460-465,Cephalalgia 2013, 33(9) 629808,13,视觉先兆,14,视觉先兆,15,视觉先兆并感觉先兆,16,17,偏头痛的治疗,18,Revised French guidelines for the diagnosis and management of migraine in adults and children. The Journal of Headache and Pain 2014, 15:2,中国疼痛医学杂志，2011，17（2）：63-86Neurology 2012;78;1337；Can J Neurol Sci. 2012; 39: Suppl. 2； Can J Neurol Sci. 2013; 40: Suppl. 3,19,2011年 “中国偏头痛诊断治疗指南”（EFNS 2009）2012年AAN/AHS更新偏头痛预防 (成人，1999.062009.05)；加拿大头痛学会更新偏头痛预防指南 (成人) 2013年加拿大头痛学会更新偏头痛治疗指南 (成人)2014年法国头痛学会更新偏头痛诊断与处理指南 (成人和儿童),Revised French guidelines for the diagnosis and management of migraine in adults and children. The Journal of Headache and Pain 2014, 15:2,中国疼痛医学杂志，2011，17（2）：63-86Neurology 2012;78;1337；Can J Neurol Sci. 2012; 39: Suppl. 2； Can J Neurol Sci. 2013; 40: Suppl. 3,20,防治原则,中国疼痛医学杂志，2011，17（2）：63-86,21,偏头痛急性期治疗目的,快速起效，完全止痛持续止痛，减少本次头痛再发恢复患者的功能减少医疗资源浪费。治疗应尽可能减少和减轻不良作用，没有严重不良反应，具有较高的效价比。,中国疼痛医学杂志，2011，17（2）：63-86,22,急性期药物治疗指标,中国疼痛医学杂志，2011，17（2）：63-86,23,偏头痛急性治疗史,40年代前,第二代曲坦类药物那拉曲普坦、利扎曲坦,非甾体抗炎药、阿片类药物,90年代,80年代,40年代,三叉神经血管学说提出,第一代曲坦类药物 舒马曲坦,未进行明确的发病机制研究，仅进行镇痛治疗,麦角生物碱、非甾体抗炎药,Wolff第一次用科学的方法对偏头痛发病机理进行了研究-血管源学说，提出颅内血管收缩-先兆；颅外血管扩张-头痛，,近期研究显示偏头痛是由皮层扩散性抑制引起，三叉神经系统激活，外周和中枢敏化所致,24,非特异治疗 NSAIDs及其复方制剂 巴比妥类镇静药 可待因、吗啡等阿片类镇痛药 其他药物：激素、止吐药等特异性治疗 麦角胺类药物/曲坦类药物 Gepants,急性期治疗药物,Revised French guidelines for the diagnosis and management of migraine in adults and children. The Journal of Headache and Pain 2014, 15:2,中国疼痛医学杂志，2011，17（2）：63-86Neurology 2012;78;1337；Can J Neurol Sci. 2012; 39: Suppl. 2； Can J Neurol Sci. 2013; 40: Suppl. 3,25,非特异性治疗,26,解热镇痛药（NSAIDs）解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，为一线药物首选在循证医学上具有A类证据强度的：大剂量阿司匹林，布洛芬、萘普生、对乙酰氨基酚及其与咖啡因联合的复合止痛药。,非特异治疗,27,Revised French guidelines for the diagnosis and management of migraine in adults and children. The Journal of Headache and Pain 2014, 15:2,中国疼痛医学杂志，2011，17（2）：63-86Neurology 2012;78;1337；Can J Neurol Sci. 2012; 39: Suppl. 2； Can J Neurol Sci. 2013; 40: Suppl. 3,28,非特异性药物,选择性 COX-2抑制剂伐地昔布 2040 mg和罗非昔布 2550 mg （未推荐） 解热镇痛药（NSAIDs）使用注意：1、联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦类联合。2、 应尽早使用。3、为避免发生MOH，应每月使用少于15日，联合用药少于10天。使用频率远较使用剂量重要。,中国疼痛医学杂志，2011，17（2）：63-86,29,非特异性药物,止吐药：甲氧氯普胺、多潘立酮(12Y，EFNS)等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗，单用也可缓解头痛。（B级推荐）苯二氮卓类、巴比妥类药物：可促使镇静、入睡，促进头痛消失，因有成瘾性，仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。阿片类药物有成瘾性，故不予常规推荐。仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者，权衡利弊使用。激素仅可短期静注或口服，用于偏头痛持续状态的急性治疗，但目前尚无循证医学证据。,European Journal of Neurology 2009, 16: 968981中国疼痛医学杂志，2011，17（2）：63-86,30,特异性治疗,31,偏头痛发病机制,不清多种学说血管学说神经源性学说神经源性炎症学说扩散性抑制学说(CSD)三叉神经血管反射学说.,32,argot ergot麦角,Arthur Stoll (18871971),The British ENT-surgeon Edward Woakes (18371912), in 1868, reported the use of ergot of rye in the treatment of neuralgia,33,Vascular theories for migraine,Harold Wolff (18981962),Graham JR, Wolff HG. Mechanisms of migraine headacheand action of ergotamine tartrate. Arch Neurol Psychiatr 1938;39:73763,34,特异性药物治疗麦角胺咖啡因,unpredictable absorption and their low bioavailability SFDA: (包括制剂)列入第二类精神药品管理(1999年).,35,1980s discovery of Receptors,2 subtypes of serotonin receptors1. 5-HT1B2. 5-HT1DLocated in brain blood vessels responsible for constriction,36,Goadsby PJ. Serotonin 5-HT1B/1D receptor agonists in migraine. CNS Drugs，1998;10:271286,37,三叉神经血管反射学说,Goadsby PJ, Zagami AS, Lambert GA. Neural processing of craniovascular pain: a synthesis of the central structures involved in migraine. Headache 1991;31:36571,38,三叉神经血管反射,血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒,Hypothalamic,39,三叉神经血管反射学说,40,特异性药物治疗曲坦（triptans）,Goadsby PJ. Serotonin 5-HT1B/1D receptor agonists in migraine. CNS Drugs，1998;10:27186,41,曲坦类药物抗偏头痛机制,42,43,44,利扎曲普坦(欧立停) 10mg：头痛缓解率,Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,2001,41:264-270.,N=25501（名患者）N=70537（次头痛）,45,利扎曲普坦(欧立停) 10mg：头痛消失率,Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,2001,41:264-270.,46,利扎曲普坦(欧立停) ：多次发作疗效一致性,Date From: Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,2001,41:264-270.,47,N=766,中国唯一获批儿科偏头痛急性治疗,CFDA将苯甲酸利扎曲普坦片(欧立停)增加适用人群：将“用于成人有或无先兆的偏头痛发作的急性治疗”变更为“用于成人及6-17岁儿童有或无先兆的偏头痛发作的急性治疗”。,48,成人：10mg（2片）为起始剂量，头痛早期足量给药， 患者尽量做到随身备药。6-17岁儿童、青少年：体重40kg，5mg（1片） 体重40kg，10mg（2片）伴随呕吐患者，与止吐药合用疗效更佳,用法用量,49,CGRP, a 37-amino-acid peptide, was first discovered as a potent vasodilatorInitially considered important in migraine because of its potential peripheral actions VasodilationNeuroinflammation,Brain SD et al. Nature. 1985;313:54-56; Edvinsson L et al. Brain Res Rev. 2005;48:438456; McCulloch J et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1986;83:57315735; Moskowitz MA. Neurol Clin. 1990;8:801815.,SubstanceP receptor,Nociceptor,CGRPreceptor,CGRPSubstance P NO,特异性治疗-gepants,50,Gepants,降钙素基因相关肽(CGRP)受体拮抗剂Gepants为CGRP受体拮抗剂，部分对曲普坦类无效或者对曲普坦类不能耐受的病人可能对Gepants有良好的反应。研究显示：telcagepant(MK-0974)对偏头痛急性发作有良好效果，300mg口服后2小时头痛缓解率与利扎曲普坦10mg、佐米曲普坦5mg类似，不良反应的发生率略高于安慰剂组。,51,急性期治疗药物的选择和使用原则,根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定。“阶梯法”：即发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再加用特异性药物。 “分层法”：基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物。,52,偏头痛急性发作期的治疗,阶梯法：一般止痛药 特异性止痛药（欧力停） 美国推荐。,分层法：根据以往经验选择药物；欧洲指南推荐如轻、中度头痛，对NSAIDs效果好者，可选用NSAIDs。对NSAIDs效果不好的重度头痛（或是为中度痛，但病人要求高，对曲普坦效果好者）可选欧力停 。药物应在头痛开始时使用，因为到了头痛高峰，任何药物的疗效都差。,无效,53,不同治疗策略的致残性（DISC）研究对上述不同治疗策略进行比较后发现，分层治疗在2小时止痛率及每次致残时间方面均优于阶梯法，且事后分析证明其最具经济性。,54,预防性药物治疗,55,偏头痛药物预防的指征,最重要的因素是患者生活质量受影响程度，而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定。通常存在以下情况时应与患者讨论预防：1.患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者本人的判断）2.每月发作频率在2次以上；3.急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；,56,偏头痛药物预防的指征,4.存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型偏头痛(偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛)5.连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上；6.偏头痛发作持续72小时以上；7.患者倾向（尽可能少的发作）。,57,预防性治疗药物评价,受体阻滞剂受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确。其中证据最为充足的是普萘洛尔和美托洛尔。另外，比索洛尔、噻吗洛尔和阿替洛尔可能有效，但证据强度不高。钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足（A级，中欧）。环扁桃酯的研究结果不一致，不推荐。多项尼莫地平预防偏头痛的研究，结果均未能显示其疗效优于安慰剂，不推荐 。,58,预防性治疗