HAP诊治要点2016

当今 HAP 诊治要点,浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科,一、有关 HAP 流行病学,基础疾病是发生 HAP 最重要的危险因素,住院后期年龄大基础疾病多以慢阻肺为多见,以非发酵菌为主,刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1,二、有关 HAP 发病机制及病原学,HAP 与 VAP 的发生机制,“误吸”，一般吸入的都是细菌,“吸入空气”，病毒、结核、真菌,Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.,致病原分离情况：早发性 HAP vs 迟发性 HAP,刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1,我国 HAP 主要 GNB 是 肺克、大肠、铜绿、不动,肠杆菌科细菌,肺克 大肠,三、有关 HAP 抗生素选择的思考,肠杆菌中产 ESBLs 菌株检出率呈高水平稳定,2005-2013年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高,1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295. 2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333. 4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330. 8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.,产 ESBL 肠杆菌感染增加患者病死率,产ESBL肠杆菌感染患者的院内死亡率是非产ESBL肠杆菌感染患者的2倍,院内死亡率,N=99,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,年龄60岁以上女性糖尿病反复的尿路感染卫生保健相关感染之前抗菌药物的应用特别的抗菌药物：氨基青霉素、 头孢菌素、氟喹诺酮类侵袭性泌尿道操作,ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 17), SEP 22, 2008,社区获得性产 ESBLs 大肠埃希菌感染危险因素,注重危险因素评估,医院获得性产 ESBLs 细菌感染危险因素,尿路/血管置管使用抗菌药物曾住院2或3种抗菌药物联用糖尿病气管插管肿瘤肾功能衰竭免疫缺陷曾入住ICU,Emerg Health Threats J. 2012;5. doi: 10.3402/ehtj.v5i0.11589.,注重危险因素评估,应该注意到，产 ESBLs 细菌可以在治疗过程中发展而来。对最初分离敏感的细菌，经天 3代头孢菌素的治疗后，有可能发展为耐药，因此对重复分离菌株应重复进行药敏试验。,危险因素评估（新增）,AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83,2014,2014,碳青霉烯类对产 ESBLs 细菌敏感性很高，临床疗效显著， 在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青 霉烯类抗菌药物。大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗 产 ESBLs 细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究 证明。,我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识,中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产 ESBLs 细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产 ESBLs 细菌感染 的临床疗效不够理想，故对产 ESBLs 细菌严重感染的患者， 不宜作为首选药物。在已上市的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢 哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。当细菌产生大量 内酰胺酶时，内酰胺类/内酰胺酶抑制 剂复方的抗菌活性也会降低。,我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识,中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期,酶抑制剂复合制剂的地位,轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦 2g/3g，q8h； 哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h其他-内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用,AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83,针对产 ESBL 肠杆菌,其他抗菌药物氨基糖苷类可作为产 ESBLs 细菌严重感染时的联合用药之一。喹诺酮类可用于治疗产 ESBLs 细菌引起的轻、中度尿路感染。头霉素类抗菌活性并不很强，可以作为产 ESBLs 细菌的次选药物，需 要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导（AmpC酶），从而出现 耐药。青霉素类和头孢菌素均耐药，即使体外试验对某些青霉素 类、头孢菌 素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。,我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识,中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期,对 CRE 抗生素治疗的选择,CRE XDR,KPC-Kp感染预后的意大利研究, 5个试验中心罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内 截止到 2013 年 12 月，对 661 例患者进行了分析院内死亡率为 44%14 天死亡率为 34%BSI 为39%，其他感染为 24%,Tumbarello M. ECCMID 10-13 May 2014, Barcelona,Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc. March 2011;86(3):250-259,治疗 CRE 感染的联合方案 2014中国 XDR 感染诊治专家共识,重症、免疫抑制、存在ESBLs高危因素患者的首选,中和部分重症、有 ESBLs 高危因素患者碳青霉烯类有效后的替换,非ESBLs高危因素、社区非重症患者,CRE： 替加环素 碳青霉烯类、氨基糖苷类 磷霉素、黏菌素,3.0 q86h,改变头孢哌酮/舒巴坦对 ESBLs 的用药策略,部分替代碳青霉烯类,碳青霉烯有效后的替换,减少 CRAB、CRE、CRPA 筛选压,提高用药频率合适充足剂量，获得更高临床疗效,对肠杆菌科 HAP 感染抗生素的选择,非发酵菌,铜绿、不动,当今非发酵菌的耐药多为 MDR 或以上水平,2014,2013 年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,中华医学会呼吸病学分会感染学组,头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌,耐药率较低舒普深 3.0 q86h，增加临床疗效较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小,泛耐药铜绿假单胞菌感染,常见感染-VAP术后腹腔感染-ICU重症病人等治疗多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）： 肾毒性、神经系统不良反应下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合并应用“时间差” 亚胺（美罗）培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦 磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平、氨曲南新药研发？合用丙球（老年患者）？,Drugs 2013; 67 0 : 351-368,2014,头孢哌酮/舒巴坦应对不动杆菌,舒巴坦对不动杆菌的亲和力高耐药率最低临床疗效好对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性,药物选择方案与推荐剂量（国内）,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,PDR-AB 感染抗生素选择,常见感染-VAP术后腹腔感染-ICU重症病人上述病人-血流感染治疗替加环素、多粘菌素B、多粘菌素E（colistin） 无上述药物时，可选用本单位敏感性最高的不同类药物 大剂量联合应用，如：下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类为核心磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平联合碳青霉烯类 +头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦 + 氨苄西林/舒巴坦合用丙球？,Drugs 2013; 67 0 : 351-368,2013 CHINET舒普深是唯一一个对院内临床常见G-菌耐药率最低的抗生素,CLSI（ Clinical and Laboratory Standards Institute）美国【临床实验室标准化协会】,我国 2013 年 VAP 指南MDR 菌目标治疗方案,中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013,52(6):524-543.,小 结,我国总体 HAP 发生率为 1.75%，病死率为 22.55%我国 HAP 感染的主要 GNB 是肺克、大肠、铜绿、不动以不动和铜绿为最常见（前 2 位），且耐药情况严重，特别 是鲍曼不动杆菌金葡排第 3 位，其中 MRSA 占 87.8%肠杆菌已走向 ESBL、CRE 时代 ；非发酵菌 已走向 XDR、