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病历质控缺陷分析及对策,一 病案首页,缺陷 患者一般信息错误，如姓名、地址等造成医疗索赔纠纷，造成医疗安全隐患。,对策 对入院通知单的填写列入病历质控的范围，明确患者签字确认制度。同时对住院处打印的住院首页进行质控。,缺陷 病案首页中临床科室填写部分容易出现的缺陷，如手术部分、抢救、病理诊断等出现错填漏填情况。,对策 病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规范。提高病案首页录入人员素质。,二 入院记录,缺陷 主诉重点不突出 现病史简单 既往史、个人史、 家族史不全 体格检查内容不全 修正诊断缺陷,对策 加强病历书写基本功培训 细化考核标准 表格病历设计改进 注重反馈,三 首次病程记录,缺陷 诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划过于 简单 非本人书写 完成不及时,对策 强化书写规范，细化检查标准 定期培训，及时反馈 实施单项否决，进行处罚 加强运行病历监管,四 日常病程记录,缺陷不能反映病情变化三级医师查房记录简单术前讨论记录简单未及时完成,对策强化检查重点项目规范查房分析制定规范表格加大运行病历检查力度加强反馈,五 出院记录,缺陷 出院记录简单 出院医嘱简单，未体现出院注意事项和随访内容,对策 强调出院记录内容齐全 重点检查出院后治疗要具体到药物名称、剂量和疗程 病情转归及随诊内容,六 签字部分,缺陷 不及时签字 签字潦草 代签字,对策 明确签字的范围 重点检查项目 加大运行病历检查力度,七 辅助检查及检验,缺陷 各种检查化验结果缺失 输血前检查,对策 按照医保要求检查医嘱和化验单的符合情况 细化检查指标,八 知情同意书,缺陷 缺知情同意书 知情同意书不规范 知情同意书签署缺陷 授权委托书认识不够,
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