下颌支矢状切开术

by张恒、李辉、杨露sagittalsplitramusosteotomy下颌支矢状劈开截骨术下颌支矢状劈开截骨术sagittalsplitramusosteotomy是将下颌支从矢状面劈开，形成带有髁突与冠突的近心骨段和带有牙列与下牙槽神级的远心骨段，通过向前 /向后移动或旋转远心骨段来改变下颌骨的长度和位置的一种矫治下颌骨发育畸形最为常用的一种术式1、适应症目录2、术前准备3、麻醉和体位4、手术步骤5、 术中注意要点6、术后处理7、并发症PART01适应症适用于下颌前突畸形、开畸形、小颌畸形、偏颌畸形、第 1鳃弓综合征等牙颌面畸形的常用手术。PART02术前准备1.X线头颅定位片测量 观测下颌骨与颅底平面、眶耳平面和平面的关系，确定升支截骨的方式，移动距离和方向，进行剪纸拼对预测术后畸形纠正程度。2.模型外科 将关节、口内咬合关系转移至韩氏架上。锯开研究模型重新排列上下颌牙的咬合关系，观测截骨块在上下、前后、左右三维空间上的移动距离。3.he板制作，在模型外科的基础上用自凝塑料制作板。4.在术前固定矫治器的基础上，将弓丝弯制成可行颌间牵引的带钩夹板并结扎固定。或者在上下颌两侧尖牙和第 2磨牙牙齿上分别做带环，放置带钩夹板并将夹板分别结扎在每个牙齿上，以备术中和术后进行包括板在内的颌间固定。PART03麻醉和体位在鼻腔插管全身麻醉下进行手术。病人取仰卧位，垫肩，头略后仰PART04手术步骤切口沿口腔内下颌升支前缘或外斜嵴切开黏膜、黏膜下组织，切口下端斜向外下方达第 1磨牙远中外侧前庭沟底深达骨面A显露升支内外侧骨面用骨膜分离器从升支内外侧骨膜下剥离，分开颞肌附丽，外侧只限于嚼肌附丽前方，内侧剥离时应仔细寻找下颌小舌，注意保护下颌小舌后下方进入下颌孔的下牙槽神经血管束。继续剥离下颌孔上方的骨膜，并用弯的剥离器一直剥至升支后缘。B矢状劈开下颌支 升支前缘纵行用电钻打孔或矢状锯劈开分成内外部分。 内侧在下颌小舌上方 1.0cm处横行用来复锯截断内骨板，其前端与升支前缘矢状线相连。C 升支前缘劈开线下端斜向外下方，在第 1、 2磨牙之间颊侧骨板上做垂直截骨。 用薄骨刀从升支前缘进入，沿外侧骨板逐渐劈开至升支后缘和下颌骨下缘（后段）用升支撑开钳插入彻底分开内外侧骨板。双侧完成截骨后即可戴入板重建新的咬合关系。截骨块的固定大骨块按设计移动、按板重建新的上下颌牙齿的咬合关系后，进行截骨块的固定，一般在升支前下方用加压螺钉、小钛板或钢丝固定，有时做颌周围结扎固定DF 缝合伤口、放置引流条冲洗伤口后再次彻底止血，颌下区戳创放半管引流条，口内伤口全层缝合。PART05术中注意要点1.升支内侧剥离骨膜时勿损伤下牙槽神经血管束。仰卧位时升支前缘内侧骨质宽厚、障碍视野，特别注意内侧后缘骨膜的剥离，拉钩放置恰当才能做到确切。2.截骨时升支内侧的水平截骨线，从前到后横行离断内侧骨板，电动钻、锯截骨时勿损伤翼颌间隙和颌后窝内的重要神经、血管。纵行劈开时骨凿应紧贴升支外侧骨板，勿损伤下颌管内的神经、血管。劈开深度注意达到升支后缘和下颌骨下缘。3.去骨 依据升支矢状截骨要达到的目的不同，去骨的部位亦不同。例如截骨后退时，外侧骨片前下方去骨；截骨后退抬高时，内侧骨片上缘需去骨；截骨前伸时，内侧骨片前方需去骨。4.术后止血彻底 升支矢状截骨时操作要稳、准，骨刀和锤的使用应注意力度和节奏，避免粗暴用力，避免意外损伤翼颌间隙内的下牙槽动脉、颌后窝的颈外动脉、面神经和颌下区的颌外动脉。骨块固定时尽量将内外侧骨片紧密加压固定，以防截骨面骨髓腔渗血。PART06术后处理正颌外科术后，采用全麻者应送至麻醉苏醒室或严密监护病室（ IntensiveCareUnit，ICU）严密观察，按全麻术后常规护理。特别注意保护呼吸道通畅和有无明显出血。已作颌间固定者，更应警惕发生呼吸道梗阻的可能性而予以防止。对于可能或易于发生呼吸道梗阻的病人，可使用材料质量好的导管，采用术后保留导管的方法，以保证病人安全渡过术后组织水肿高峰期，避免呼吸道梗阻的发生。全身情况稳定后，首要的问题是维持骨段的固定，保证骨块于理想的位置上顺利愈合。作颌间固定或口外支架固定者，需经常检查观察，必要时进行调整或加固。这些外固定一般需保持 2个月左右，但根据手术部位的不同（上或下颌骨）、范围的大小（全部或局部截骨）、是否已作骨间固定等情况而可将颌间或口外固定期限进行调整，目前，骨块的固定常采用钛接骨板行坚固内固定。缩短了颌间固定的时间。由于正颌外科多有口内伤口，并常作颌间固定，因此口腔卫生的保持很重要。术后早期，多由医护人员协助清洗口腔；后期则可由病人漱口或用小牙刷自行清洗。口腔护理时，应注意避免扰动伤口或引起结扎丝松脱或移位。防止复发、维持疗效是术后后期的重要工作。其措施主要应在手术中就开始，包括：合适并可靠的固定方法，必须保持下颌骨髁状突在关节窝内才作骨段的固定以及进行必要的辅助手术（如过大舌部分切除）等。术后的处理也很重要，包括维持固定、戴用位置保持器、矫正不良习惯（如伸舌）等。正颌外科术后，多数病人尚需进行术后正畸监管和处理。其内容包括：协助防止复发、调整咬合、关闭间隙等以达到理想咬合关系，保持满意的咀嚼功能和外形。病人出院时就应告诉病人近期内约 2周左右复诊 1次，以便根据其年龄、畸形类型、手术方式等进行颌间牵引、矫治器等的指导和变换，以及选择适当的时间去除板等，以保证良好的手术效果。PART07并发症正颌外科在术中和术后均可能出现并发症。术者应以认真负责的精神进行手术，遵守手术要求，正确、小心细致地操作，术后严密观察病情，及时处理异常情况，以防止各种并发症发生。1.呼吸道梗阻呼吸道急性梗阻、甚至导致窒息，是最严重的并发症。全麻苏醒期间，由于呕吐误吸、分泌物阻塞、体位不当、舌后坠、气管插管拔管后喉头水肿，以及随后的局部组织水肿，加上颌间固定等因素，可能引起呼吸道梗阻。应该采取措施，防止其发生。并严密观察病情，消除可能引起呼吸道急性梗阻的因素。如有呼吸困难的征象出现（如鼻翼煽动、三凹征等）则应及时处理，杜绝窒息并发症的发生。2.出血术中若误伤较大血管可致较严重出血，例如上颌骨 LeFort 型截骨时损伤颌内动脉或腭大动脉，下颌骨升支截骨时损伤下牙槽动脉等。因此，作 LeFort 型截骨时，在上颌骨后端与翼板断离的过程中，骨刀不能放置过高，凿入的方向不能向上，以防损伤颌内动脉。截断上颌窦内侧壁时，在靠近后端要注意避免损伤腭大动脉，常可采用骨刀截骨不要直达后缘而保留部分骨质以免误伤腭大动脉。待以手法和器械将上颌骨向下折断后，再作后方骨质的修整。作下颌升支矢状劈开截骨时，骨刀凿入不宜过深以免损伤下牙槽动脉，待将升支以 “劈裂 ”的手法将升支劈开后，扳开骨片，于直视下再深入修整骨质。进行下颌升支纵形截骨（垂直或斜形截骨）时，截骨线应保持位于下颌孔后方以防损伤下牙槽动脉。3.神经损伤例如下颌升支矢状劈开截骨术中可能误伤下牙槽神经。截骨时的预防措施与防止损伤下牙槽动脉相同。完成截骨、移动骨段作固定时，则应注意避免下牙槽神经被骨段所压迫而导致术后神经损伤症状的出现。4.骨段坏死其原因多为将软组织剥离过多所致，或损伤供应血管所致。因此，在分离、显露骨面不宜范围过大，尤其是远心骨段（靠近牙龈方向的骨段）其表面软组织不应过多分离，而需尽量保留软组织附丽，以维持血液循环、保证骨质愈合。5.损伤牙根尖及牙髓坏死系因横型截骨线过低（太近牙切缘或面）而致将牙根同时截断。因此，应判断牙根尖可能的位置。其方法包括：术前拍摄牙 X线片检测牙根所在位置及长度，参考一般正常牙根长度的数据，术中观察可见牙根包绕的牙槽骨呈轻度隆起等。估计牙根长度、牙根尖所在位置后，在牙根尖的远心方向 4 5mm（上颌骨在上颌牙根尖上方、下颌骨在下颌牙根尖的下方）设计横形截骨线。6.骨不