肛肠科疾病情况介绍

第 三十三 章结肠、直 肠 与 肛 管 疾 病Colon, rectum and anal canal disease,孙洁慧2016.05.10,直肠、结肠及肛管的解剖生理 直肠、结肠及肛管检查方法 痔 肛管直肠周围脓肿、肛瘘 肛裂 直肠息肉、结肠癌、直肠癌,内容提要,直肠、结肠及肛管的解剖生理 直肠、结肠及肛管检查方法 痔 肛管直肠周围脓肿、肛瘘 肛裂 直肠息肉、结肠癌、直肠癌,内容提要,结肠的解剖盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲）直径不一解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带回盲瓣的作用腹膜间位（升、降），内位（横、乙状）,结肠解剖示意图,直肠、肛管的解剖直肠 上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm肛管 上至齿状线、下至肛缘，长约1.5-2cm,肛管,齿线上下解剖生理示意图,肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界） 骨盆直肠间隙 直肠后间隙 坐骨肛管间隙 （坐骨直肠间隙） 肛门周围间隙,肛管直肠环的组成及其意义肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环绕过肛管直肠分界， 指诊可触及括约肛管的重要结构大便失禁,肛管括约肌环,结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经,结肠血管动脉血供右：肠系膜上A.左：肠系膜下A.静脉回流右：肠系膜上V.左：肠系膜下V. 直肠肛管的血管动脉血供： 直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A静脉回流： 直肠上V门静脉 直肠下V、肛门V下腔V, 门静脉,结肠淋巴回流: 肠壁 肠旁 中间 中央,1,2,3,4,直肠肛管淋巴回流： 上组直肠上A淋巴结 中组直肠下A淋巴结 下组腹股沟淋巴结,直肠肛管淋巴引流,肛管直肠的血管、淋巴和神经,动脉静脉淋巴神经,盆腔冠状面观,直肠、结肠及肛管的解剖生理 直肠、结肠及肛管检查方法 痔 肛管直肠周围脓肿、肛瘘 肛裂 直肠息肉、结肠癌、直肠癌,内容提要,肛管直肠检查方法,体位侧卧位膝胸位截石位俯卧位蹲位肛门视诊直肠指诊肛门镜检查,肛门直肠指检,右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等。测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄， 触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。,直肠前壁距肛缘45 cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查。抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。,肛门直肠指检：,结直肠与肛管疾病,重视直肠指诊！简单但重要的临床检查方法70%直肠癌可通过指检发现而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊,结肠检查 钡剂灌肠 结肠镜 CT/MR直肠肛管检查 视诊、肛门镜、指诊 、直肠镜,结直肠与肛管疾病,不同类型的肛门镜,结直肠与肛管疾病,纤维结肠镜检查 目前临床上应用广泛 不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗,排粪造影,检查记录方法,表明体位,按时钟定位,直肠、结肠及肛管的解剖生理 直肠、结肠及肛管检查方法 痔 肛管直肠周围脓肿、肛瘘 肛裂 直肠息肉、结肠癌、直肠癌,内容提要,痔,定义：直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。内容：病因分类和病理痔的临床表现治疗,病 因,解剖因素肛垫下移学说 肛垫 由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成诱因,分类和病理,内痔 四度外痔 血栓外痔 结缔组织外痔 静脉曲张外痔 炎性外痔混合痔,34,内痔伴出血,血栓性外痔,混合痔伴肛乳头肥大,炎性外痔,痔的临床表现,1.内痔主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难 可发生血栓、嵌顿。 内痔分度:I度： 便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出 。度: 常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳 。度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IV度： 偶有便血； 痔脱出不能还纳。,临床表现,便血痔块脱出 疼痛瘙痒,诊断及鉴别诊断,肛门检查直肠癌、息肉、脱垂,治 疗,一般治疗注射治疗红外线凝固治疗胶圈套扎治疗手术治疗 痔单纯切除术 痔环形切除术血栓外痔剥离术 混合之外剥内扎术 吻合器痔上粘膜环切术（PPH),PPH手术,PPH手术,直肠、结肠及肛管的解剖生理 直肠、结肠及肛管检查方法 痔 肛管直肠周围脓肿、肛瘘 肛裂 直肠息肉、结肠癌、直肠癌,内容提要,定义：直肠肛管周围脓肿（anorectal abscess）是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿 男性多见，多为2040岁的青壮年。起病急、疼痛剧烈，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘急性期表现：脓肿，慢性病程：肛瘘,肛管直肠周围脓肿,病因和病理 绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔药物注射、骶尾骨骨髓炎等克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、爱滋病等病人易并发直肠肛管周围脓肿肛腺开口于肛窦，位于内外括约肌之间；因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散,直肠肛管旁间隙的感染途径,临床表现 位置表浅可有肛周的局部症状：红、肿、热、痛，早期有硬结和压痛；脓肿形成后可有波动感，穿刺可抽出脓液 位置较深则局部症状不明显，可出现全身中毒症状：头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等诊断 肛周表现、全身感染症状、直肠指诊，穿刺，直肠超声，MRI 诊断上应明确两点：脓肿与肛门括约肌的关系；有无感染内口及内口至脓肿的通道,治疗非手术治疗 抗生素治疗 温水坐浴 局部理疗 口服缓泻剂或石腊油以减轻排便时疼痛手术治疗 脓肿切开引流 脓肿切开并挂线手术,肛瘘,定义：指肛门周围的肉芽肿性通道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内容：病因、病理分类临床表现治疗,病因病理,直肠肛管周围脓肿引起结核 溃疡性结肠炎 恶性肿瘤 外伤感染,分 类,按瘘管位置高低分类按瘘管及瘘口多少分类按瘘管与括约肌的关系分类,肛瘘Parks 分型,临床表现,症状 瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物查体 外口 瘘管 内口Goodsall规律,内口,外口,典型单纯性肛瘘,瘘管,肛瘘(复杂),肛瘘(复杂),肛瘘内口及瘘管分布规律（Goodsall规律）,治 疗,肛瘘不能自愈术式 瘘管切开术 挂线术 肛瘘切除术,治疗瘘管切开术 适用于低位肛瘘肛瘘切除术 适用于低位单纯性肛瘘挂线疗法 适用于距肛缘35cm内，有内外口的低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗,橡皮筋挂线,肛瘘切除术,引流挂线,复杂性肛瘘，先挂引流线,直肠、结肠及肛管的解剖生理 直肠、结肠及肛管检查方法 痔 肛管直肠周围脓肿、肛瘘 肛裂 直肠息肉、结肠癌、直肠癌,内容提要,肛裂,定义：齿状线以下肛管皮肤全层裂伤后形成的慢性溃疡（多在截石位6时和12时处）内容：病因病理临床表现治疗,病因及病理 可能与多种因素有关：外伤，感染肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”,临床表现,典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血疼痛一般较剧烈，有典型的周期性：排便时疼痛 -便后缓解-缓解后再次疼痛可出现肛门分泌物、肛门瘙痒,治 疗,非手术治疗 原则：解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合。 坐浴 通便 扩肛手术治疗 肛裂切除术 肛管内括约肌切断术,直肠、结肠及肛管的解剖生理 直肠、结肠及肛管检查方法 痔 肛管直肠周围脓肿、肛瘘 肛裂 直肠息肉、结肠癌、直肠癌,内容提要,直肠息肉,定义：泛指从直肠粘膜突出肠腔的隆起性病变。,结、直肠息肉,腺瘤性息肉幼年型息肉炎性息肉绒毛状腺瘤家族性腺瘤性息肉病,结肠息肉,电切后,息肉病,家族性大肠息肉病,临床上常用息肉超过100枚称之息肉病，亦有采用基因分析法诊断息肉病。,临床表现,肠道刺激症状便血息肉脱出肠梗阻及肠套叠,检查方法与诊断,便常规潜血肿瘤标记物直肠指诊肛门镜检查和直肠镜检查影像学检查,治疗,电灼法切除法其他,大肠癌死亡率,全国 3.71/10万 4.39/10万 （70年代） （90年代）广西 1.74/10万 2.97/10万上海 6.21/10万死亡年龄： 平均60.68岁,结肠癌,结肠癌的病因癌前疾病膳食和运动遗传,病理与分期,大体形态分型（1）肿块型（2）浸润型（3）溃疡型,组织学分型：,腺癌黏液癌未分化癌,病理分期：,目前多采用改良的杜克斯法。（1）A期：癌仅局限于肠壁内。（2）B期：癌穿透肠壁侵及浆膜或浆膜外，但无淋巴结转移。（3）C期：癌穿透肠壁且有淋巴结转移。（4）D期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。,TNM分期：,IIII期原发肿瘤（T）分期Tx： 原发肿瘤无法评估；T0： 没有原发肿瘤的证据；Tis： 原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层；T1： 肿瘤侵及粘膜下层；T2： 肿瘤侵及肠壁固有肌层；T3： 肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织；T4： 肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器 。,TNM分期：,IV期淋巴结转移（N）分期Nx： 区域淋巴结无法评估；N0： 区域淋巴结无转移；N1： 13个区域淋巴结转移；N2： 4个区域淋巴结转移 。远处转移（M）分期M0： 无远处转移；M1： 有远处转移。,转移途径(Spreed path) * 淋巴管转移(主要) * 血行转移 * 直接浸润 * 腹膜种植 临床表现(Clinic Feature) 排便习惯与粪便性状的改变 腹痛 肠梗阻表现 腹部包块 全身症状,诊断 (diagnosis),高危人群（ 40岁） 直系亲属有结直肠癌病史 有癌症病史或肠道有癌前病变 大便隐血试验持续阳性 有粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、 慢性阑尾炎、精神创伤史（二项以上）,辅助检查,*大便检查（潜血试验） *血清癌胚 抗原（CEA) 阳性率60% *X线检查 *结肠镜检查 *B超，CT,MRI,治疗 (treatment),以手术切除为主的综合疗法,术前准备, 支持疗法 饮食 抗菌药物 肠道准备 药物 泻剂,切除范围：肿瘤所在肠袢、系膜、区域淋巴结右半结肠切除术(Right Hemicolectomy),结肠癌 根治性手术 (radical operation),横结肠切除术(Transverse colectomy),左半结肠切除术(Left Hemicolectomy),乙状结肠癌根治术(Sigmoid Colectomy)合并脏器 切除,结肠癌并发急性肠梗阻的手术 肠梗阻的基础疗法+手术治疗*右侧：右半结肠切除*左侧：二期切除（造口，切除） 一期切除*肿瘤不能切除者 造口(stoma) 短路手术术后化疗(chemotherapy) 5-FU CF+5-FU FT207 氟铁龙 希罗达 支持疗法,直肠癌,消化道最常见的恶性肿瘤之一。,直肠癌的病因目前不明，但与下列因素有关：直肠慢性炎症的刺激癌前病变高蛋白、高脂肪、少纤维素膳食遗传因素,病理与分期,大体形态分型（1）溃疡型（2）肿块型（3）浸润型,组织学分型：,腺癌（7585%）黏液癌（1020%）未分化癌（较少）,扩散和转移：,直接浸润淋巴转移血行转移,病理分期：,目前多采用改良的杜克斯法。（1）A期：癌肿仅局限于直肠壁。（2）B期：癌肿穿透直肠全层，无淋巴结转移。（3）C期：癌肿累及直肠周围组织，伴有淋巴结转移。（4）D期：癌肿远处转移，或局部广泛浸润或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。,临床表现(Clinic Feature) 排便异常 肠梗阻征象 其他,诊断,直肠指诊内镜检查影像学检查癌胚抗原,治 疗,因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，目前，其治疗仍以手术治疗为主，辅以放、化疗以及生物治疗和中医治疗等的综合治疗。,治 疗,手术治疗原则,凡能切除的直肠癌如无手术禁忌均需尽早手术；切除范围：癌肿及足够的两端肠段，已侵犯的邻近器官全部或部分，四周可能受浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结；不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解症状；伴肝转移，如能切除则同时行肝转移癌切除。,治 疗,直肠癌根治手术原则,足够充分的原发灶切除合理的淋巴结清扫直肠系膜全切除（TME）保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍,治 疗,治 疗,腹会阴联合直肠癌根治术（miles术）：原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。切除范围：乙状结肠远端、全部直肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛门周围直径约5cm皮肤、皮下脂肪及括约肌，左下腹永久性乙状结肠单腔造瘘。,Miles术,治 疗,经腹直肠癌切除术（直肠癌前切除术，Dixons术）： 适用于齿状线以上5cm的直肠癌，也有更近距离的直肠癌；在行根治性手术原则基础上，要求切除癌肿远端3cm以上，但术后可能存在控便困难等，近期有行J型贮袋手术，但疗效待评价。,治 疗,经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术（Hartmann术）：适用于全身情况差，不能耐受miles术或合并急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫术：前者适用于子宫侵犯，一并切除子宫，后者适用于膀胱侵犯，直肠连同膀胱或子宫、膀胱切除。,治 疗,腹腔镜直肠癌根治术：为目前具有很好发展前景的直肠癌微创手术方式。局部切除：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜