《B内酰胺类》PPT课件.ppt

内酰胺类抗生素 内酰胺类抗生素系指化学结构中具有 内酰胺环基团的一类抗生素 包括青霉素类 头孢菌素类 其基本结构前者为6 氨基青霉烷酸 6 APA 后者为7 氨基头孢烷酸 7 ACA 作用机制 主要是抑制细菌细胞壁的生物合成 繁殖期杀菌剂抑制细胞壁粘肽的合成 使细胞壁缺损 细胞外的水分大量渗入细胞内 使细胞不断的膨胀 最后胀裂而死 学习目标 1 内酰胺类药物的分类及代表药2 简述青霉素的来源 结构 理化性质 体内过程及临床意义3 解释青霉素的抗菌机制 归纳其抗菌特点4 列出青霉素的抗菌谱 推导其临床用途5 列出青霉素的不良反应 重点掌握过敏性休克的防治措施 学习目标 1 简述半合成青霉素的类别及代表药 分析各类半合成青霉素的抗菌特点2 比较青霉素类与头孢菌素类的优缺点3 简述四代头孢菌素的代表药及抗菌特点和临床用途 1 抑制转肽酶活性 G 菌的细胞壁的主要成分是粘太 本类药物阻止黏肽的合成 使细菌细胞壁缺损 大量水分内渗 菌体膨胀 破裂 死亡 其作用靶位是青霉素结合蛋白 PBPs 2 激发细菌自溶酶 autolysins 活性 促进菌体裂解死亡 内酰胺类的抗菌机制 产生水解酶 缺乏自溶酶 使菌体自溶减少 内酰胺酶与药物结合 使之停留在胞浆膜外而不能到达作用靶位 PBPs 发挥抗菌作用 改变菌膜通透性 使该类抗生素不能进入菌体内 加速药物外排 改变PBPs 使 内酰胺类对PBPs亲和力降低 耐药机制 一 天然青霉素由青霉菌培养液提取获得 含有5种 X F G K 双氢F 其中以青霉素G性质较稳定 作用最强 低毒价廉 是目前治疗敏感菌所致的各种感染的首选药 第一节 天然青霉素 钠盐或钾盐晶粉 室温中稳定 易溶于水 但水溶液室温中不稳定易水解 被酸 碱 醇 氧化剂 金属离子分解破坏 且可生成具抗原的降解产物 故需现用现配 宜用N S 中性 稀释 不宜用G S 酸性 滴注时间不宜超过4小时 不宜与其他药混合滴注 青霉素G 苄青霉素 主要优点 杀菌作用强 毒性低 价格便宜 使用方便 缺点 不耐酸 不耐酶 耐药现象极为普遍 抗菌谱窄 可引起过敏反应甚至过敏性休克 体内过程 不耐酸 口服吸收少且不规则 不可口服给药 肌注易吸收 半衰期短 有效血药浓度可维持4 6h 透过脑脊液和房水但浓度低 但在炎症时可达到有效浓度 可用于脑膜炎治疗 几乎以原型从肾排泄 可用于泌尿道感染 与丙磺舒合用 可与青霉素G竞争肾小管分泌 青霉素作用时间延长 解决临床问题 1 青霉素为什么制成粉针剂 2 青霉素为什么要现用现配 3 青霉素为什么不宜用G S稀释 而用N S 4 青霉素为什么口服无效 5 青霉素为什么适宜泌尿道感染 抗菌谱 为快速杀菌药 对大多数G 球菌作用强 如对溶链菌 肺炎球菌 草绿色链球菌 不产生酶的金葡菌及多数表皮葡菌等作用强 对大多数G 杆菌作用强 如白喉杆菌 破伤风杆菌 炭疽杆菌及革兰阳性厌氧杆菌敏感 药理作用 对少数G 球菌有效 对脑膜炎球菌和淋球菌敏感 但易耐药 其他 如螺旋体 梅毒 钩端 回归热 鼠咬热螺菌 放线杆菌等高度敏感 青霉素G作用特点 1 对繁殖期细菌作用强 对静止期细菌作用弱 繁殖期杀菌剂2 对G 菌作用强 对G 杆菌作用弱 3 对人和动物毒性小 对真菌无效 4 不宜与四环素 氯霉素及大环内酯类等速效抑菌剂合用 临床应用 对青霉素敏感的病原体引起的感染均为首选 1 链球菌感染 咽炎 扁桃体炎 猩红热 蜂窝组织炎 败血症等 对草绿色链球菌引起的细菌性心内膜炎 宜与SM或GM合用 2 脑膜炎双球菌和其他敏感菌引起的脑膜炎 大剂量治疗有效 对脑膜炎双球菌引起的流脑常与SD 磺胺嘧啶 合用 3 螺旋体引起的感染 钩端螺旋体 梅毒 回归热 治疗梅毒除早期轻症者外应采用大剂量治疗 4 G 杆菌引起的感染 破伤风 白喉 炭疽病 青霉素G只对细菌有效 对细菌外毒素无作用 应与相应的抗毒素合用 破伤风 青霉素 破伤风抗毒素 TAT 白喉 青霉素 白喉抗毒素 DAT 5 肺炎球菌感染 如大叶肺炎 中耳炎等 1 过敏反应 变态反应 最为常见 一般过敏反应 药热 药疹 血清病型反应等 过敏性休克 最严重 表现冷汗 四肢冰冷 呼吸困难 发绀 血压下降 昏迷 抢救不及时可危及生命 过敏性休克发生与剂量 给药途径无关 不良反应 一 青霉素过敏反应的发生率很高 据世界卫生组织统记 其发生率约0 7 10 其中出现过敏性休克者 每10万人中有4 15人 国内有人报告179例药物过敏者50 以上为青霉素引起 本人临床工作40多年中接诊青霉素过敏反应病人10例 其中5例发生在 皮试阴性 肌注过程中 3例发生在连续用药3 9天内 1例自行外涂青霉素粉治疗下肢溃疡 20分钟出现症状 1例在皮试中发生过敏性休克并室颤 心博骤停 经抢救脱险 一青霉素过敏反应的临床症状 呼吸系统症状 胸闷 心悸 喉头堵塞感 呼吸困难等 循环系统症状 畏冷 出冷汗 面色苍白 烦躁不安 脉细弱 血压 等 消化系统症状 恶心 呕吐等 神经系统症状 意识丧失 昏迷 大小便失禁等 皮肤症状 荨麻疹 其他皮疹等 二 青霉素过敏反应的急救 一旦出现上述任何一种症状 应立即就地进行抢救 患者头侧位去枕平卧 立即进行以下处理 立即停止青霉素注射 迅速建立静脉输液通道 R 0 1 盐酸肾上腺素0 5 1mgimst 若症状无缓解 隔15 30分钟重复注射一次 病情严重者用盐酸肾上腺素0 25 0 5mg NS10mliv 缓慢 st 同时听诊监护 以防室颤 DXM10mg 5 GS20mlivst 必要时用氢化可松200 400mg 5 GNS1000 2000mlivgttst 氨茶硷0 25g 25 GS20mlivst 缓慢 吸氧st BP 或持久不升时用多巴胺20mg或间羟胺40mg 10 GS100mlivgtt或去甲肾上腺素1 5mg 5 GS500mlivgtt视病情调整滴速异丙嗪25mgimst 快速补足血容量 首次给于500ml胶体或晶体液滴入 而后视血压和有效血容量情况适当补充在抢救过程中特别要注意室颤和室颤预兆的观察 1阵发性心动过速 HR达150 250次 min 2有频发早博 3病人突然意视丧失 呼吸停止 抽搐 昏迷 面色青紫 心音消失 BP为0 此时病情相当危险 室颤是最严重的心LU失常 一旦发生应及时抢救 致敏物质 青霉素降解产物青霉噻唑蛋白 青霉烯酸 青霉素或6 APA高分子聚合物 其降解产物作为半抗原 进入体内后与蛋白质或多肽分子结合成为全抗原 刺激机体产生抗体 抗原抗体结合引起各种类型的过敏反应 详细询问过敏史 有过敏史者禁用任何青霉素制剂 皮肤过敏试验 凡初次注射或停用3天后再用者 或用药过程中更换批号和制剂时应作皮试 反应阳性者禁用 严格掌握适应症 避免滥用和局部用药 避免饥饿时给药 过敏可能与低血糖有关 注射后观察30分钟 50 的过敏在5分钟内发生 95 在30分钟内发生 防治措施 皮试方法 1 配制皮试液 100U 200U 毫升2 皮内注射 0 1毫升 前臂内侧3 观察注射部位 25 20分钟后观察注射部位有无红肿或红晕 直径是否超过1厘米 超过1厘米为阳性 阳性患者禁用青霉素 青霉素现配现用 注射器专用 做好急救准备 一旦出现过敏性休克立即停药并皮下或i m0 1 肾上腺素0 5 1 0mg 严重者静注或心内注射 必要时可加用糖皮质激素 地塞米松5 10mg i m或氢化可的松200mg 5 G S I v gtt 和抗组织胺药 吸氧 人工呼吸 同时输液 给予升压药等 2 赫氏反应 治疗梅毒 钩端螺旋体 炭疽过程中出现发冷 发热 头痛 局部症状加剧等现象 3 局部刺激 i m引起局部疼痛 红肿 硬结 钾盐尤甚 4 水电解质紊乱钾盐 钠盐大量静脉注射易引起高血钾 高血钠症 钾盐不宜肌注 严禁静脉推注 只可静脉滴注 第二节 半合成青霉素青霉素G杀菌力强 毒性低 但窄谱 不耐酸 金葡菌易耐药及有过敏反应 故进行结构改造得到多种半合成青霉素 2 耐酸耐酶青霉素 1 耐酸 3 广谱青霉素 4 抗铜绿甲单胞菌 绿脓杆菌 青霉素 5 主要用于G 菌的青霉素类 第三节 头孢菌素类抗生素 与青霉素G比特点 化学结构相似 均有一个 内酰胺环 理化特性相似 抗菌机制相同 杀菌作用强 抗菌谱较广 耐酸 耐酶 过敏反应较少 少数药物可口服 头孢菌素类药物 第一代 头孢氨苄 头孢唑啉 头孢拉定 头孢噻吩 I 头孢噻啶 第二代 头孢呋辛 头孢孟多 头孢克洛 第三代 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢他定 头孢曲松第四代 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢利定 特点 对G 菌 第一代 第二代 第三代对G一菌 第三代 第二代 第一代肾毒性 第一代 第二代 第三代 无 对酶稳定性 第三代 第二代 第一代第三代和第四代对绿脓杆菌作用强第四代头孢菌素对G 菌 G一菌均有高效 对 内酰胺酶高度稳定 临床应用 第一代 主要用于G 菌 耐青霉素G金葡菌感染 呼吸道 尿路 皮肤及软组织感染 常用头孢氨苄 头孢拉定 头孢唑啉 i m 第二代 可作为G 菌感染的首选药 常用头孢呋辛及头孢孟多 口服用头孢克洛 第三代 口服用于G 菌所致各系统的中度感染 注射用于耐药的G 菌所致严重感染 混合感染且病情危重者如败血症 脑膜炎 骨髓炎 肺炎等 常用头孢噻肟 头孢哌酮 头孢他定 其中头孢他定为抗绿脓杆菌最强的抗生素 第四代 用于对其他抗生素耐药的细菌引起的各系统严重感染或其他抗生素治疗无效的严重感染 常用头孢吡肟 头孢匹罗 不良反应 毒性低 不良反应少 1 常见过敏 过敏性皮疹及荨麻疹 发热多见 少数过敏性休克 与青霉素类有部分 5 10 交叉过敏 对青霉素过敏者慎用 用药前也应做皮试 2 i v致静脉炎 口服胃肠道反应 3 第一代头孢噻吩 头孢唑啉有肾毒性可致肾小管坏死 大剂量i v发生高钠反应 应避免与氨基糖苷类 万古霉素 高效利尿药合用 第二代头孢孟多 头孢哌酮大剂量出现低凝血酶原症 出血 和双硫醒样反应 酒醉样 头孢哌酮引起腹泻 第三代偶见二重感染或肠球菌 绿脓杆菌 念珠菌增殖现象 第四代对肾脏损害目前未见有报道 正确使用外用口服OTC抗菌药 由细菌感染的皮肤科疾病 如脓疱疮 疖肿 痤疮和酒渣鼻 可选用1 红霉素软膏 红霉素 过氧苯甲酰凝胶 1 克林霉素磷酸酯凝胶 1 呋喃西林乳膏 0 75 甲硝唑凝胶 1 甲硝唑霜 复方新霉素软膏 杆菌肽软膏等 由细菌感染的眼科疾病 如结膜炎 睑缘炎 睑腺炎 麦粒肿 可选用0 5 盐酸金霉素眼膏 硫酸庆大霉素滴眼液 杆菌肽眼膏 0 25 氯霉素滴眼液 0 5 红霉素眼膏 10 磺胺醋酰钠滴眼液等 口腔科的炎症 如牙龈炎 牙周炎 口腔溃疡 慢性咽炎 可选用甲硝唑口腔粘贴片0 5 甲硝唑含漱液 氯己啶含漱液等 由真菌感染的念珠菌性阴道病和由滴虫感染的滴虫性阴道炎 可选用克霉唑阴道片 软膏 药膜 栓剂 硝酸咪康唑栓剂 硝酸益康唑栓 制霉菌素泡腾片 栓剂 联苯苄唑阴道片 甲硝唑阴道泡腾片 复方甲硝唑栓 双唑泰栓 替硝唑阴道泡腾片 栓剂等