上尿路上皮肿瘤的诊断

上尿路上皮肿瘤的诊断,曹景源,定义：累及肾盏至远端输尿管之间的尿路的肿瘤新生物,流行病学,发病率：约占全部肾肿瘤的5%7%，约占全部尿路上皮肿瘤的5%发病年龄：平均为65岁，40岁以前很少见（我国平均55岁，男女比例3:1）5年总体生存率：原位癌95.1%，局限性癌88.9%，区域淋巴结转移62.6%，远处转移16.5%,临床症状,血尿：最常见，可为肉眼或镜下血尿，发生于56%98%的患者腰痛：第二常见症状，通常为钝痛，发生于30%的患者无症状：15%，影像学检查发现晚期症状：腰部或腹部肿块、体重减轻、厌食和骨痛,诊断,细胞学检查和其他肿瘤标记物的作用影像学检查膀胱镜输尿管镜检查和活检顺行内镜检查,细胞学检查和其他肿瘤标记物的作用,特异性高，敏感性差；同时还须判定恶性肿瘤细胞的来源位置输尿管插管，收集肾盂尿液或冲洗液可以提供更准确的细胞学检查结果采用生理盐水冲洗可以得到较大量的细胞样本，改善细胞学检查结果经逆行导管或输尿管镜采用刷取技术，敏感性90%左右，特异性90%（可导致严重并发症发生，包括大量出血和尿路穿孔、尿外渗等）,影像学检查,CT：对于病灶的显示、肾内有无侵犯、肾周及邻近器官、区域淋巴结有无转移、进行准确分期 移行细胞癌的CT平均密度为46HU，范围为10-70HU； 缺点： 1.但可能会将“层面”间的小充盈缺损病灶（5mm）漏诊； 2.对肾盂充盈缺损全貌的显示不佳CTU:敏感性接近100%，特异性为60%,鉴别： 1.阴性结石：边缘光滑的圆形 或椭圆形充盈缺损；短时间复查结石的位置可移动或因结石的排出而消失；CT值常在80HU120HU 2.血块：其边缘不整齐，常在数日内排出；充盈缺损的形态、位置、密度、大小可随时间不同而改变；CT增强扫描时血块无强化 3.胆脂瘤：25%50%合并结石,影像学检查,IVU：表现为腔内充盈缺损、单侧集合系统不显影和肾盂积水；同时可了解肾脏功能；缺点： 1.小病灶往往遗漏，当造影不满意或有气粪影重叠时，难于与伪影区分； 2.不能发现肾盂输尿管以外的病灶，不能准确分期逆行尿路造影：准确性为75%，不足之处是尿路不能完全显影，梗阻性质不易区分,B超：阳性率40%50%，对于肿瘤的定性定位诊断有一定的局限性，当肿瘤小、无尿路积水时意义不大可以区分上皮肿瘤和阴性结石,影像学检查,MR、MRU：多平面成像，对软组织分辨力高，可描绘上尿路肿瘤的长度，提供肿瘤分期，明确有无淋巴结转移,膀胱镜,除外膀胱同时存在病灶的可能可发现患者输尿管口有无喷血、有无肿瘤脱出及膀胱肿瘤可进行输尿管插管收集患侧尿液脱落细胞学检查或逆行造影,输尿管镜检查和活检,确诊率：8590%直观观察肿瘤、活检缺点： 1.活检标本较小，与最终准确肿瘤分期的相关性很难确定； 2.肿瘤种植、外渗、播散,？,所有上尿路肿瘤疑似患者都需要进行输尿管检查吗？NO！适应征： 1.传统放射影像学检查后诊断尚存疑虑时； 2.输尿管镜检结果可能会改变患者治疗情况下（如考虑行内镜下切除术）,顺行内镜检查,可以进行肿瘤切除、活检或单纯观察；特别有助于肾盂内较大体积肿瘤的切除货真减瘤有报告此种操作术后肿瘤细胞可能在腹膜后或沿肾