2014国内外前列腺癌指南更新要点

2014国内外前列腺癌指南更新及解读,国内外指南,中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（CUA）,NCCN指南,欧洲泌尿外科协会指南（European Association of Urology，EAU）,美国泌尿外科协会指南（American Urological Association）,EAU指南对筛查和早期检测有了明确的推荐,应该向身体状态良好，预期寿命超过10-15年，能够充分沟通的男性提供个体化的依据风险调整的早期检测策略（3，B）在有前列腺癌风险的男性中进行早期PSA检测（2b，A）50岁以上45岁以上有家族史40多岁PSA1ng/ml60多岁PSA2ng/ml根据初始PSA水平，那些初始就有风险的患者应该每2年进行一次检测，那些初始没有风险的患者可以延迟至8年（3，C）,2014 EAU Prostate Cancer Guideline,DRE与PSA对前列腺癌诊断的意义,直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期疑似前列腺癌最佳方法DRE大部分前列腺癌发生在前列腺的外周带，当肿瘤的体积达到了大约0.2ml或者更大的时候，可以通过DRE能够发现，大约有18%的前列腺癌病人是仅仅通过DRE发现的PSA血清总PSA（tPSA）4.0ng/ml为异常,2014 EAU Prostate Cancer Guideline,PSA对前列腺癌诊断的意义,血清总PSA（tPSA）4.0ng/ml为异常PSA10ng/ml时，需要进行前列腺穿刺活检PSA 4-10ng/ml时，f/tPSA异常值或PSAD值异常即使PSA4ng/ml时，仍然存在前列腺癌的风险,fPSA：游离PSA，不与血浆蛋白结合而游离存在的PSAPSAD：PSA密度，即血清总PSA值与前列腺体积的比值PSAV：PSA速率，即连续观察到的PSA水平的变化,2014 EAU Prostate Cancer Guideline,前列腺癌穿刺活检指征汇总,直肠指检发现前列腺结节，任何PSA值B超，CT或MRI发现异常影像，任何PSA值PSA 10ng/ml时，任何PSA和PSAD值PSA 4-10ng/ml时，f/tPSA异常值或PSAD值异常,2014EAU与CUA指南对前列腺穿刺活检的推荐,2014 EAU指南活检的决定基于PSA和DRE检查的结果（2b，A）对于初始诊断，应该在超声影像引导下对外周带进行系统性10-12针经直肠或经会阴活检（2a，B）（2013 EAU推荐8针）经直肠活检需要抗生素预防（1b，A）前列腺不同部位的活检组织应该独立提交病理并获得病理报告（3，A）如果有发现异常DRE、PSA上升或者初次活检的病理学结果提示恶性，可进行再次活检（2a，B）,2014 CUA指南为提高诊断率，减少合并症，建议使用冠状、矢状面实时成像的B超设备，使用带有双穿刺通道的探头目前数据显示初始的饱和穿刺比逐步穿刺的效果好，不增加并发症穿刺术前通常需预防性口服抗生素，并进行肠道准备,2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南,EAU指南前列腺癌分期的更新,2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2013 EUA Prostate Cancer Guideline,小结,在有前列腺癌风险的男性中进行早期PSA检测直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期疑似前列腺癌最佳方法应该在超声影像引导下进行系统性10-12针经直肠或者经会阴前列腺活检局部分期（T分期）的最相关信息主要来自于前列腺穿刺活检的部位的阳性率，肿瘤分级以及血清PSA水平,极低危患者指南低危患者指南中危患者指南高危患者指南,极低危患者治疗推荐-2013 NCCN,极低危：T1CGleason 评分6小于3针前列腺活检阳性且每针癌细胞数50%PSA10ng/ml、PSA密度0.15ng/ml/g,2013 NCCN Prostate Cancer Guideline,极低危患者治疗更新-2014 NCCN,2014 NCCN Prostate Cancer Guideline,极低危患者指南低危患者指南中危患者指南高危患者指南,低危患者治疗推荐-2013 NCCN,低危：T1-T2aGleason 评分6PSA10ng/ml,2013 NCCN Prostate Cancer Guideline,低危患者治疗更新-2014 NCCN,低危：T1-T2aGleason 评分6PSA10ng/ml,2014 NCCN Prostate Cancer Guideline,极低危患者指南低危患者指南中危患者指南高危患者指南,中危患者治疗推荐-2013 NCCN,中危：T2b-T2a或Gleason 评分7或PSA 10-20ng/ml,2013 NCCN Prostate Cancer Guideline,中危患者治疗更新-2014 NCCN,中危：T2b-T2a或Gleason 评分7或PSA 10-20ng/ml,2014 NCCN Prostate Cancer Guideline,观察等待与主动监测的定义,2014 CUA观察等待的定义：对已明确前列腺癌诊断，通过密切观察、随诊，直到出现局部或系统症状（下尿路梗阻、疼痛、骨相关事件等），才对其采取一些姑息性治疗如下尿路梗阻的微创手术、内分泌治疗、放疗来缓解转移病灶症状的一种保守治疗前列腺癌的方法，适用于不愿意或体弱不适合接受主动治疗的前列腺癌患者,2014 CUA主动监测的定义：对已明确前列腺癌诊断，有治愈性治疗适应症的患者，因担心生活质量、手术风险等因素，不即刻进行主动治疗而选择严密随访，积极监测疾病发展进程，在出现肿瘤进展达到预先设定的疾病进展阈值时再给予治疗,2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南,2014 CUA 主动监测转积极治疗的指征,GS评分超过4+3，或穿刺组织中肿瘤组织明显增多患者意愿PSA倍增时间2ng/mlGS评分6而PSA快速上升，多项检查有意义一项纳入452名临床分期T1c或T2a并且PSA10ng/ml患者的研究显示，最终接受主动监测的患者中仍有30%接受了根治性治疗,2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南；2014 EAU Prostate Cancer Guideline,慎重选择观察等待,2014 EAU对观察等待的推荐：不愿意接受积极治疗带来的副作用，尤其是那些预期寿命短的患者（1b,A）开始非治愈性治疗的决定基于疾病进展以及症状（1a,B）,斯堪的纳维亚前列腺癌研究所组织纳入了1898年值1999年的695名临床分期T1-T2的患者随机1:1分成等待观察组和根治性前列腺切除术，在12.8年的随访后，研究显示接受根治性前列腺切除术的患者肿瘤特异性死亡率、总死亡率以及转移性进展和局部进展风险均显著降低,前列腺癌根治术是T1-T2期的标准治疗方法之一,适应症：低中危局限性前列腺癌（cT1a-T2b和GS2-7和PSA20ng/ml和预期寿命20ng/ml,2014 EAU亦推荐根治术是高危患者的合理选择,ADT=androgen deprivation therapy;eLND=extended lymph node dissection;GS=Gleason score;LND=lymph node dissection;PCa=prostate cancer;RP=radical prostatectomy,2014 EAU Prostate Cancer Guideline,2014 CUA推荐高危患者可选择根治术并辅以内分泌治疗,2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南,前列腺癌根治术对高危及局部晚期患者的获益,2014 EAU Prostate Cancer Guideline,这些研究部分都包括术后联合辅助放疗或内分泌治疗,各大指南对于手术的推荐,手术方式：CUA-机器人腹腔镜前列腺癌根治术正逐渐成为局限性前列腺癌治疗的金标准NCCN-腹腔镜和机器人辅助RP是经常采用的方法。对于经验丰富的医生，这些方法可取得与开放式手术相当的结果EAU-多参数MRI能够帮助在中危和高危的患者中决定是否进行神经保留术淋巴结的处理：EAU术后发现淋巴结阳性：2个以上淋巴结阳性推荐辅助ADT2个及以下淋巴结阳性可以选择等待处理低危前列腺癌，没有必要进行扩大淋巴结切除，因为淋巴结阳性的概率不超过5%中危前列腺癌，如果预估淋巴结阳性的风险超过5%，以及高危的患者，都应该进行扩大淋巴结切除，因为这些情况下，估计的淋巴结阳性风险是15%-40%极高危的患者也应该实施扩大淋巴结切除术，因为估计的淋巴结阳性率达21-49%,高危患者根治性治疗后ADT治疗疗程,2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南；2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2014 NCCN Prostate Cancer Guideline,2014版CUA指南更新：药物去势3月剂型更方便,2011版CUA指南：未提及剂型问题,2014版CUA指南：与1个月的剂型相比3个月的剂型使用更方便（诺雷德 10.8mg）,第1个月 第2个月 第3个月 第4个月,第1个月 第2个月 第3个月 第4个月,休息,患者甲,患者乙,小结,针对极低危、低危组治疗策略根据寿命分层极低危、低危或中危组10年，选择由“主动监测”更改为“观察”，后者不是以根治为目的，而是以姑息性治疗为目的，关注减少治疗副反应中危患者增加了单纯近距离放疗的选择前列腺癌根治术是T1-T2期的标准治疗方法之一对于高危及局部晚期患者，各大指南均推荐根治术作为治疗的一种选择对于淋巴结阳性、精囊侵犯以及高危患者各大指南建议术后或放疗后进行内分泌治疗2014 CUA更新推荐内分泌药物去势治疗3月剂型更方便,前列腺癌单纯PSA生化复发的定义,放疗后，PSA比最低值升高2ng/ml手术后，连续2次PSA值0.2ng/ml无局部复发和远处转移的证据,2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南；2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2014 NCCN Prostate Cancer Guideline,单纯PSA生化复发的治疗选择,2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2014 NCCN Prostate Cancer Guideline,小结,对前列腺癌单纯PSA生化复发，目前各指南的定义是一致的单纯PSA生化复发的内分泌治疗是学者们探讨和研究的热点，ADT越早效果可能更好,EAU对CRPC定义的更新,血清睾酮2ng/ml或放射学进展：骨扫描显示2个及以上的骨破坏或者使用RECIST发现有软组织损伤的扩大,2014 EAU Prostate Cancer Guideline,EAU/AUA指南推荐的CRPC治疗新药-目前都仅限二线治疗使用,EAU,AUA,2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2014 AUA CRPC Guideline,CUA/NCCN指南推荐的CRPC治疗新药,2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南；2014 NCCN Prostate Cancer Guideline,NCCN,CUA,Take Home Message,应在有前列腺癌风险的男性中进行早期PSA检测直肠指检联合PSA检查是目前公认的