高血压和心房纤颤

高血压和心房纤颤,第一部分 概述,心房纤颤 30与高血压相关的心律失常：心房（PAB、AT、AFL、AF） 心肌肥厚, 顺应性减低, 心房扩大心室（PVC、VT、VFL、VF）传导阻滞,高血压相关的心律失常,机制,缺血：无症状缺血 65%80% 左室肥厚：左室肥厚者28% 合并心律失常 无左室肥厚者8% 合并心律失常 心力衰竭,影响因素,高血压病程：长 血压水平：高 年龄：高龄 电解质：异常,诊断,高血压病史 高血压相关的心律失常病史、体征（心脏肥大），胸片，超声心动图，冠脉造影,治疗,控制血压缺血: 硝酸酯类, 受体阻滞剂, 钙拮抗剂左室肥厚的逆转（ACEI、CCB、AIAR）改善心功能纠正电解质紊乱抗心律失常药物Alternative Treatment,第二部分Emerging Concepts in the Management of Atrial Fibrillation,心房纤颤的病因器质性心脏病,高血压冠状动脉疾病二尖瓣疾病 心肌病 (扩张型、肥厚型、限制型)先天性心脏病 (尤其是房缺)心包炎 (急性、缩窄性、心脏手术后)预激综合征,肺病 (COPD, 肺炎, 栓塞)甲亢酗酒 “假日心脏综合征”甲基黄嘌呤 (茶碱, 咖啡因)全身性疾病 (败血症, 恶性肿瘤, 电解质紊乱)孤立性房颤,心房纤颤的病因非器质性心脏病,房颤的分类The 3 Ps,持久性 不可能转复为窦律持续性 有可能被转复为窦律阵发性 自行转复为窦律,Gallagher MM and Camm AJClin Cardiol 1997;20:381,无器质性心脏病的标准,病史 阴性 不提示有心脏疾病心脏体格检查正常12导联心电图正常超声心动图无明显异常运动平板试验正常 (optional),迷走性房颤(孤立性房颤的一型),迷走张力高时发生餐后 睡眠中 运动后 休息时与病态窦房结综合征无关减慢心率时加重避免使用洋地黄很少进展为持续房颤Rarely a pure syndrome,窦性心律的维持,心室率的生理性控制心房在心输出量中的作用更好的运动耐量降低血栓栓塞性危险避免长期抗凝治疗的危险，尤其华法令有禁忌症时心律失常性心肌病的控制药物能有效控制房颤复发,Preference for Acute Cardioversion,直流电转复i.v .伊布力特其他:口服氟卡胺口服心律平i.v. 普鲁卡因酰胺,Preference for Acute Cardioversion直流电转复,临床情况恶化Previously required cardioversion口服抗心律失常药QTc 460 msecLength of AF 1 month,Preference for Acute Cardioversioni.v. 伊布力特,QTc 460 msecShort duration of AFNo clinical CHFAnesthesia risk (e.g., COPD)Patient preferenceAcute efficacy - flutter (63%), fib (31%)Caution: risk of polymorphic VT (8%),Stambler BS, et al.Circulation 1996; 94:1613-1621,治疗房颤的抗心律失常药物,Drug Type Dose Range,药物治疗的并发症,心动过缓室性心律失常尖端扭转室速,慢性房颤抗心律失常药物有效性,Studies followed patients for at least 6 months after cardioversion,Crijns HJGM, Gosselink ATM. Cardio 1994;7:31,心室率控制,通常使用药物治疗控制室率房室结消融加起搏治疗可有效控制室率避免抗心律失常药物潜在的致心律失常作用和其他副作用避免由于频繁房颤复发使用抗心律失常药物使用华法令有效降低栓塞和卒中的危险 (INR 2.0 - 3.0),有效的室率控制,诊所坐位Apical heart rate (sitting): 80 / min24小时Holter监测目标: 平均 80 / min; 无 100 / min运动试验 (如可行)控制不足: 在运动I级或3分钟时达到 85% 预期心率,心动过速性心肌病,慢性心动过速可以是结构正常的心脏发生心功能不全的唯一原因动物模型: 240 bpm 起搏3周 低心输出量性心力衰竭可继发于任何慢性心动过速,Fenelon G et al. Pacing Clinical Electrophysiol 1996;19:95,房颤的抗凝治疗,房颤是最常见的有临床意义的心律失常 发生率:60岁以上1.5%-3% 70岁以上5%-7% 80岁以上10%房颤是脑卒中最常见的危险因素Relative risk = 5房颤患者可按照卒中危险性分层,Feinberg WM e al. Arch Intern Med 1995;155:469Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983,1/98,25,,房颤的抗凝治疗,抗凝治疗 (INR 2.0 - 3.0) 可降低卒中危险性 2/3 1,2阿司匹林对房颤相关的卒中危险作用很小3,1 Hylek EM and Singer DE. Arch Intern Med 1994;120:8972 Hylek EM et al. New Engl J Med 1966;335:5403 The Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1997;157:1237,1/98,26,,房颤患者卒中相关危险因素,Risk Factor既往卒中史年龄高血压糖尿病,Relative Risk (multivariate)2.51.4 (每10年)1.61.7,Absolute RiskAge 65 years and no risk factors, “lone AF”: 1%/yr.All others: 3.5%-8+%/yr lowered to 1.5%/yr by warfarin,The Atrial Fibrillation Investigators Arch Intern Med 1994;154:1449,房颤电转复的抗凝治疗,转复增加栓塞的危险性1%-5% emboli within hours to weeksAnticoagulation well before and after greatly reduces risk电转复或药物转复的标准抗凝指南INR 2 - 3 for 3 weeks before; andINR 2 - 3 for 4 weeks after NSRIF AF 75, prior CVA or systemic embolism, or HTN)randomized to ximelagatran (Exanta 36 mg bid) vs warfarin (INR 2-3)open-labeled study with blinded assessment of end points; mean follow-up of 17 monthsPrimary combined end-point ischemic or hemorrhagic stroke and/or systemic embolism,4/03,30,,房颤患者口服凝血酶抑制剂预防卒中研究 (SPORTIF-III),ximelagatranwarfarinPrimary end-point * 1.3% 2.2% (41%)Intention-to-treat 1.6% 2.3% (29%)Major bleeding 25.5%29.5% Net-clinical benefit * 4.6% 6.1%* ischemic or hemorrhagic stroke and/or systemic embolism* freedom from all-cause mortality, stroke, embolism, bleeding,第三部分结论 & 问题,窦性心律的维持,房颤血栓栓塞的危险尚不清楚 3-4 周抗凝治疗明显降低48小时以上房颤的危险 (5.3% vs 0.8%) 1食道超声检查可能缩短转复前抗凝治疗的时间 (The ACUTE Pilot Trial 2),1. Bjerkelund CJ et al. AJC 1969; 23:2082. Klein AL et al. AIM 1997;126:200,非药物治疗的选择,射频消融术ablation of the AV junctionablation creating linear lesion in the atriums外科方法the “cor