流行病学4病例对照研究

case control study,1,病例对照研究,Case control study,攀枝花学院医学院公共卫生学教研室,case control study,2,实例：福建省贲门癌发病因素的病例对照研究 为探讨贲门癌发生的危险因素，选择贲门癌新病例291例，对照291例。采用1:1配比病例对照研究应用统一制订的调查表进行流行病学调查，对资料进行单因素和多因素logistic回归分析。,case control study,3,结果贲门癌的危险因素有： 三餐不按时(OR=1.44,1.15,1.81) 进食快(OR=1.40,1.09,1.80)，食用猪油(OR=1.67,1.19,2.35) 饮用井水(OR=1.90，1.27，2.84)、 吸烟(OR=1.28,1.05,1.58)，家庭肿瘤史(OR=3.15,1.97,5.04)贲门癌的保护因素有： 常吃新鲜蔬菜(OR=0.53,0.28,0.99)、 水果(OR=0.75,0.56,1.00)、 牛奶(OR=0.52,0.29,0.93) 文化程度高 (肿瘤防治研究2003年第30卷第1期),case control study,4,第一节 概 述,case control study,5,一、基本概念,病例对照研究选择一组有研究疾病的病人与一组无此病的对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，以推测疾病与这个（些）因素的间有无关联及关联强度大小。,case control study,6,一、基本概念,case control study,7,以现在确诊的患有某特定疾病的病人组成病例组，以不患有该病但具有可比性的个体组成对照组，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。,二、基本原理,case control study,8,二、基本原理,case control study,9,属于观察性研究；研究对象是按发病与否分成病例组与对照组；从果到因的追溯调查；论证强度较弱。,基本特点,case control study,10,广泛探索和深入研究疾病发生的影响因素；研究健康状态等事件发生的影响因素；疾病预后因素的研究；临床疗效影响因素的研究。,三、研究目的,case control study,11,非匹配病例对照研究匹配病例对照研究成组匹配（category matching）,又称频数匹配（frequency matching）个体匹配（individual matching）,四、研究类型,case control study,12,第二节 研究实例,case control study,13,早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌的关系 美国妇产科医生Herbst在临床观察中发现，19661969年之间Vincent纪念医院收治7例阴道腺癌患者，均为15岁22岁女青年，这种病例分布与以往有很大差异：,case control study,14,研 究 背 景一般阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见；而这7例全是腺癌（类型异常）；19301965年间assachusetts总医院和一个州立医院中只有2例阴道腺癌；而Vincent医院4年间就有7例（时间、地区分布异常集中）；过去的2例年龄均大于25岁；而这7例全在15岁22岁之间(年龄分布异常)。这些分布的差异(属于描述性流行病学范畴)给作者提示了线索：该地区有某种（些）因素与阴道腺癌异常发病有关。,case control study,15,病例与对照的选择Herbst把这7例病人，加上1969年另一个医院的例20岁阴道腺癌患者共8例作为病例组, 病例均经病理确诊；按1：4匹配对照。对照均选自与病例同一医院（病房）出生、出生日期与病例前后不超过5天的女青年。,case control study,16,研究的主要暴露因素母亲年龄母亲吸烟此次怀孕出血以往流产史此次怀孕时使用过雌激素母亲哺乳此次怀孕时照射过X线,case control study,17,case control study,18,研究结论作者认为母亲妊娠早期开始持续服用已烯雌酚显著地增加了其女儿青春期发生阴道腺癌的危险性。根据作者这一研究结果，又鉴于阴道腺癌的严重性，美国食品与药物管理局（FDA）就撤消了怀孕妇女使用已烯雌酚的批准书。,case control study,19,例,Herbst医生关于阴道腺癌的病因研究结果A.证实雌激素是阴道腺癌的病因B.证实雌激素是阴道腺癌的病因之一C.提示乙烯雌酚可能是阴道腺癌的病因因素D.证实乙烯雌酚可能是阴道腺癌的诱发因素,C,case control study,20,第三节 设计与实施要点,case control study,21,一、实施步骤,病例对照研究大致按下列步骤进行：1.提出研究假设2.制定研究计划3.培训调查员，进行预调查4.实施调查5.资料的整理与分析6.提出研究报告,case control study,22,二、设计要点,研究目的：根据疾病发生的特点、既往研究的结果或临床工作中需要解决的问题，结合文献复习，提出研究目的。,case control study,23,二、设计要点,研究因素：根据研究目的，结合文献复习、专家咨询，提出研究因素，并对其暴露水平明确规定，同时明确其测量和收集方法。,case control study,24,研究对象的选择,病例的选择：病例的确定：患病，且符合入选标准。病例的类型：新发病例、现患病例、死亡病例。病例的来源：医院、社区。,对照的选择：对照的确定：全人群的无偏样本，或是产生病例人群中非病例人群的一个随机样本。对照的形式：匹配与非匹配。对照的来源：同一医院的其他病例，病例的邻居，社区中的非该类病例或健康人，病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事。,case control study,25,case control study,26,例,假定夫妻不和睦的男外科大夫有较高的手术事故发生率，如用病例对照研究来检验此假设，合适的对照为A.未出事故的男外科大夫； B.不是外科大夫的男性；C.夫妻和睦的男外科大夫；D.夫妻和睦的不是外科大夫的男性；,A,case control study,27,样本含量估计,case control study,28,1.人群中被研究因素的暴露率(exposure rate) 2.优势比 OR3.值。 4.把握度(1)。,样本含量估计有关参数,case control study,29,公式法：,(一)非匹配或成组匹配病例数与对照数相等时,case control study,30,例,先求P1 Z为1.64， Z为1.28。,为研究西安市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对照研究。已知西安市普通人群中吸烟率P0为30%，OR为5.0，定为0.05，把握度为0.90，问需要多少病例与对照?,P1,case control study,31,例,case control study,32,公式法：,(一)非匹配或成组匹配病例数与对照数不相等时（病例：对照=1：c）,对照组人数=cN,case control study,33,公式法：,(二)个体匹配病例数与对照数不相等时（病例：对照=1：c）,m为病例与对照暴露情况不一致的对子数,M为研究需要的总对子数,case control study,34,资料来源与收集方法,（一）资料来源 可以从医院病案记录，疾病登记报告或实验室检查结果中摘录； 大量的资料主要在对病例或对照的询问调查,通过调查表获得。,case control study,35,实施病例对照研究应注意的问题,计划是否完整、准确、可行前期准备是否充分实施条件是否具备,case control study,36,第四节 资料分析,case control study,37,一、描述性分析,相关特征在两组间的分布情况的描述，并进行均衡性检验。,case control study,38,二、推断性分析,非匹配或成组匹配设计资料的分析1、暴露与疾病的统计学联系（1）卡方检验（2）关联强度（比值比） OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc,case control study,39,非匹配病例对照研究资料分析表,case control study,40,OR的可信区间计算,OR95%CI=OR（11.96/ ）,case control study,41,个体匹配设计资料的分析,case control study,42,个体匹配设计资料的分析,暴露与疾病的关联配对卡方检验2. 计算OR及OR95%CIOR=c/b,case control study,43,分层分析,把病例组和对照组按不同特征（一般为可疑的混杂因素）分为不同层次，再分别在每一层内分析暴露与疾病的关联强度。目的：控制混杂因素对研究结果的影响。,case control study,44,分层分析,方法：计算各层OR值意义：各层OR值接近，可计算总卡方、总OR及OR95%CI，以分析混杂因素作用；各层OR相差较大，且经齐性检验差异有统计学意义，不宜计算总卡方和总OR，应进一步分析分层因素与暴露因素间的交互作用。（总卡方、总OR计算从略。）,case control study,45,分级分析,分析疾病和暴露的剂量反应关系（dose-response relationship），以增加因果关系推断依据。方法：行列表卡方检验思考：行列表卡方检验可用于有序资料分析，以证明剂量反应关系？卡方趋势检验？！,case control study,46,多因素分析,多元线性回归、逐步回归分析、主成分分析及因子分析、Logistic回归分析、Cox回归分析等。,case control study,47,第五节 常见偏倚及其控制,case control study,48,选择偏倚,入院率偏倚（admission rate bias）也叫伯克森偏倚（Berksons bias），源自病人和医院之间的双向选择性。现患病例-新病例偏倚（prevalence-incidence bias）也叫奈曼偏倚（Neyman bias），现患病例提供的信息往往与存活有关，或因为疾病而改变了暴露。检出征候偏倚（detection signal bias）也称暴露偏倚（unmasking bias），源自某因素导致的体征或症状虽与疾病无关，但提高了疾病的检出率，从而过高地估计了该因素暴露的影响。,case control study,49,选择偏倚的控制措施,严密科学的研究设计选择人群病例选择新发病例多个医院选择病例,case control study,50,信息偏倚,回忆偏倚（recall bias）调查偏倚（investigation bias）,case control study,51,信息偏倚的控制措施,严格定义诊断标准及暴露，并规范执行严格选拔、培训调查员最好采用盲法调查，尽量采用客观方法获取信息调查项目简洁得当重复调查,case control study,52,混杂偏倚,某个既与疾病有关联又与暴露有关联的因素的存在，歪曲了暴露与疾病间的关系，从而产生混杂偏倚（confounding bias）。控制措施设计阶段：随机化、限制、匹配分析阶段：分层分析、多因素分析,case control study,53,第六节 优缺点,case control study,54,优点,尤其适用于罕见的、潜伏期长的疾病研究，也适用于一些新出现的或原因不明的疾病。需要的样本量相对较小。可进行多种暴露与一种疾病间关联的研究，也可进行多因素间交互作用的研究。可用于病因探讨，或药物不良反应、疫苗免疫学效果研究及暴发调查等。,case control study,55,局限性,不适于暴露比例很低的因素研究易发生各种偏倚，尤其回忆偏倚难避免由果寻因，不能直接得出因果关系的结论不能直接计算发病率或患病率，只能估计相对危险性,case control study,56,谢 谢,case control study,57,制定研究计划,明确研究目的，选择适宜对照确定病例和对照的来源和选择方法、诊断方法估计样本含量确定调查因素或暴露变量设计调查表确定获取研究因素信息的方法确定资料整理分析方法确定质量控制措施经费概算人员分工与部门、单位协调,case con