《MPCNL的探讨》PPT课件.ppt

经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂肾结石 上海第八人民医院泌尿科宋立 2 简介 我院于2006年1月 2008年7月 采用经皮肾镜肾穿刺造瘘联合超声气压弹道 ESMIII 碎石术治疗24例巨大鹿角或多发性结石病人 取得了较好的治疗效果 报告如下 3 气压弹道碎石超声碎石负压吸引系统 采用的仪器设备 SwissLithoClast Master第三代超声弹道联合碎石清石系统 4 超声气压弹道联合碎石清石新技术 采用目前最先进的集气压弹道 超声碎石 负压吸引系统为一体的瑞士SwissLithoClast Master第三代超声 弹道联合碎石清石系统 技术原理 特点 碎石的同时清除结石 弹道探针置于特殊设计的中空超声探针 弹道探针将较大或质地较硬的结石快速粉碎的同时 超声探针将已分解的结石碎块粉碎为碎屑 并通过吸引系统将结石碎屑清除 可调节长度的弹道探针 高效吸引通道 中空的超声探针 5 手术方法 经皮肾通道的建立 先用肾穿刺造瘘套装建立一个微造瘘 置入F16Peel away塑料薄鞘 以输尿管镜直视观察造瘘位置适当后再用Amplatz金属扩张器进一步扩张并留置F24肾镜外鞘 6 Fig1 通过建立一个F24的工作通道 引入新型经皮肾镜 F20 8 进行腔内超声 弹道 激光碎石 Fig2 碎石的同时结石碎屑通过自带的负压吸引系统直接被吸入收集器内 使手术时间大为缩短 Fig3 手术结束只需留置一根F16或F20的肾造瘘管 一般术后5天拔除 7 结果 24例肾结石 除外3例穿刺失败改开放手术 全部I期手术成功 结石粉碎率100 结石取净率85 7 18 21 术中均未输血 术中 术后有轻度血尿 一般术后3 5d左右转清 无大出血及肾盂狭窄等并发症 术后5 7天拔除肾造瘘管 拔除肾造瘘管后2天拔除导尿 术后1月拔除双J管 术后住院6 12天 平均8天 随访至今 均无严重出血以及感染 无结石复发 8 困惑 巨大鹿角型肾结石的治疗目前是一个难题 目前开放性手术依然是目前的主要治疗方法 ESWLESWL在治疗直径超过2 0 2 5cm以上的巨大结石 鹿角状结石 多发结石和伴有集合系统畸形 肾结石远端伴梗阻等情况时 疗效就难以令人满意 且有诸多并发症 限制了ESWL的广泛应用 9 讨论 临床医生需要新技术 MPCNL穿刺定位 准确 易操作且无辐射 手术方法 出血少 简单 容易掌握 碎石手段 易操作 高效 组织损伤小 10 PCNL的讨论 结石取净率仍不满意 随着PCNL技术和腔内碎石手段的不断完善 PCNL作为复杂性肾结石的首选治疗已经广泛应用于临床 相当一部分患者需要二期 甚至多次手术才能取净结石 给患者带来沉重的经济和精神负担 因为结石形态大小 位置分布或结石粉碎后停留在扩张的肾盏内不易被发现因素 导致一期手术残留率较高 11 结石结石取净率低的讨论 12 处理 联合高分辨C臂X线透视术中输尿管软镜的应用 如通过单通道难以处理残留结石 也可超声引导下重新建立个皮肾通道进行碎石 对于难以观察到残留结石所在肾盏开口情况 可超声动态监测引导下直接穿刺结石部位肾盏 美兰 安全导丝引导 彩超术中的检测 引导腔内碎石简便易行 能清晰显示结石大小 部位 可作为通道标记 结石与皮肾通道相对位置关系 13 无肾积水患者的讨论及方法 直接穿刺肾盂 很难一次性全面处理各肾盏内结石 输尿管导管注入美兰 找到并进入肾盂 进行操作 肾内型肾盂患者 人工肾积水方法肾盂积水很难超过25mm 超声介导下 针尖对准结石直接进行穿刺 尿液流出后置入导丝 14 PCNL后发热的讨论 其他因素 术中低温高灌注压的冲洗液 术中出血较多等 术后引流不畅或者手术损伤周围脏器 如液气胸 肠管损伤并继发感染等 碎石过程中 其细菌或毒素被机体吸收 感染性结石多见 肾盂臂正常保护作用的破坏 肾结石并积脓 比较常见 多表现为菌血症或脓毒血症 15 发热的处理 复杂性肾结石术前常规行中段尿培养和药敏试验脓尿患者 行肾盂尿培养 围手术期预防感染 术后静脉推注速尿使肾脏产生大量尿液 对细菌和毒素起到冲刷的作用 脓肾 肾功能衰竭 全身情况差患者 建议先控制感染 改善肾功能 提高手术耐受力后在手术 严格无菌操作 减少对肾系统的破坏 控制灌注的压力和流量 避免过高的肾盂压 控制手术时间 术后密切观察 肾造瘘管和输尿管的梗阻引起持续性高热和肾区胀痛 16 小经验 手术方式选择 如患者结石体积较大 数目过多 估计性PCNL术时间太久或者次数太多 患者能耐受开放性手术 或患肾合并肾解剖异常 如肾盂输尿管狭窄 肾盏憩室并发结石 等 可选择开放性手术 谨慎操作 肾铸型结石因结石体积较大 碎石治疗后结石分散 肾镜直视下难以取净结石 术中应注意在超声下寻找结石 并注意