电复律和电除颤

电复律和电除颤,概念,心脏电复律：以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常转复为窦性心律。心脏电除颤：应用瞬间高能电脉冲对心脏行紧急非同步电击，以消除心室颤动（包括心室扑动）。,概念,同步电复律：指对于除室颤（包括室扑）以外的快速心律失常采用患者自身的心电信号（R波）触发电脉冲发放，使其落在R波的下降支而非心肌易损期以避免引发室颤。非同步电复律：指室颤（室扑）时，整个心肌已无时相上的实质性区别，任何时相均能通以高能电脉冲，并且此时已无明确的R波可被利用来触发放电。,分类,按需复律的紧急程度分为：择期复律：主要是房颤，适宜于有症状且药物无效的房颤患者。急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药物无效的室速。即刻复律：任何引起意识丧失或重度低血压的快速型心律失常患者。,适应证,心房纤颤（房颤）心房扑动（房扑）室上性心动过速（室上速）室性心动过速（室速）心室颤动/心室扑动（室颤/室扑）按传统观点，室颤/室扑为其绝对适应证，其余为相对适应证。,禁忌证,确认或可疑的洋地黄中毒低钾血症多源性房性心动过速已知伴有窦房结功能不良的室上速(包括房颤),心房颤动,同步直流电复律最常见的一种心律失常；电复律成功率为6580；其成功与否取决于病程长短、心脏形态结构及功能状态、基础心脏病等因素；复律后窦性心律的维持也受这些因素的影响。,遵循两个原则有血流动力学障碍或症状严重但药物治疗未能奏效时需尽快复律。虽无明显血流动力学障碍无需紧急复律，但复律后可望维持窦性心律，改善心功能，缓解症状。,适应症房颤时心室率快（超过120bpm）用洋地黄难以控制；或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改善者；预激综合征并发房颤者；慢性房颤病程在1年以内，心功能III级（NYHA），心胸比例小于55，左心房内径不大于45mm者；去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房颤仍持续者；二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4-6周后仍有房颤者。,禁忌症洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾血症时，心肌应激性高，电复律易致室颤；伴有高度或三度房室传导阻滞及房颤前有病态窦房结综合征者；有外周动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可抗凝治疗3周再电复律；慢性房颤病程超过5年，心室率不需药物控制亦缓慢者；或心胸比例大于55，左心房内径大于50mm者；,禁忌症孤立性房颤，是指发生于较为年轻（小于60岁）且未发现明确心肺疾患的患者，复律后尽管应用抗心律失常药物，仍难以维持窦性心律；估计电复律后依靠药物难以维持窦律，或不能耐受胺碘酮或其他有关抗心律失常药物者；风湿性心脏瓣膜病心房颤动伴风湿活动或亚急性细菌性心内膜炎者；中毒性心肌炎急性期伴房颤者。,心房扑动,相对而言，房扑是药物较难控制的快速心律失常；用电复律治疗，不仅所需能量小，且成功率90以上，几乎达100；房扑被认为是同步电复律的最佳适应证。,适应证持续性房扑药物治疗效果不佳者；房扑以1:1比例下传，心室率加快，导致血流动力学迅速恶化者；电复律后房扑复发，窦性心律难以维持，如果房扑以1:1比例下传伴心室率加快，可用低能量（510J）电击将房扑诱发为房颤，再用药物减慢心室率治疗。禁忌证房扑时心室率自然缓慢或伴高度、三度房室阻滞以及病态窦房结综合征者。,阵发性室上性心动过速,适应证非电复律方法处理无效，发作持续时间长，血流动力学受到影响时；预激综合征伴发室上速药物治疗无效时。禁忌证洋地黄中毒引起的室上速原则上不行电复律；室上速发作频繁，药物预防发作效果不佳，不宜反复电复律治疗，导管射频消融术可使其得到根治。,室性心动过速,适应证室速不伴血流动力学障碍时用药物治疗，如果药物不能很快中止室速或血流动力学受到严重影响时，采用同步电复律；发生室速后病情危急，如伴意识障碍、严重低血压、急性肺水肿等，应首选电复律治疗；室速频率很快，QRS波宽大畸形，甚至T波与QRS波难以区分，呈现心室扑动型室速时，放电难以同步，可采用低能量（100J）非同步电除颤。禁忌证洋地黄中毒的室速不宜电复律治疗。,心室颤动与扑动,两者的临床表现及处理基本相同，均为心脏电除颤的绝对适应证。电除颤强调争分夺秒，室颤发生至第1次电击时间至关重要，它直接影响除颤成功率及患者存活率。室颤的早期（1min内）通常为粗颤，除颤成功率极高，几达100；若超过2min，心肌因缺氧及酸中毒可由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为1/3，此时应在人工心肺复苏的同时注射肾上腺素0.51mg后重复电击除颤；一旦循环停顿超过4min，电除颤的成功率极低。即使无法确认是否系室颤所致,均应迅速“盲目除颤”。,复律前准备,病人知情同意 经食道心脏超声 抗凝药物的应用 抗心律失常药物的应用 纠正电解质及酸碱失衡,电极板的安置,前侧位：一个电极板放在心尖部，另一个放在胸骨右缘第23肋间，该部位操作方便，多用于急诊。前后位：一个电极板放在患者背部左肩胛下区，另一个放在胸骨左缘第34肋间，此种部位通过心脏的电流较多，电能量需要减少约1/2，成功率略高于前者（87%比76%），并发症亦可减少，这种电极板放置方法是公认的择期复律患者最佳方式。,同步电复律操作步骤,患者仰卧于硬木板床上，常规测血压，做心电图以留作对照；吸氧515min，开通静脉输液通道，并使复苏抢救设备处于备用状态；连接好电复律器，检查其同步性能是否良好，并选择所需能量；静脉缓慢注射安定1020mg，嘱患者报数直至其睫毛反射消失；放置电极板。择期复律以前后位为宜，电极板应均匀涂以导电糊或垫46层湿盐水纱布。前侧位时，两电极板之间至少相距10cm，操作者应将电极板紧贴皮肤，每只电极板施以12kg的压力；,同步电复律操作步骤,按同步按钮。强调与R波同步，并且放电时同步的R与其前R波间期至少应300ms，以便脉冲波落入前一R波下降支上；充电后按下按钮进行电击；立即听诊心脏并记录心电图，如未能转复可再次进行电击；如果转复为窦性心律，应立即测血压、听心率、记录心电图与术前对照，观察有无ST段抬高及T波变化；连续监护8h，观察患者生命体征及心率、心律情况，直至病情稳定。,紧急电除颤操作步骤,迅速将患者仰卧于硬木板床上，解开衣扣，暴露胸部；快速均匀将电极板涂以导电糊；选择能量200-360J（单向波）或150-200J（双向波）；放置电极板（一般采用前侧位）；按充电按钮；双手同时按下放电按钮；立即继续CPR5个周期（约2min）；检查是否恢复为窦律。,初始电击能量及同步选择,注意事项,电复律前应检查复律器的同步性能，观察放电脉冲信号是否落在R波的下降支，同时选择R波较高的导联作为同步放电的触发信号。电复律室应配备复苏设备如气管插管、麻醉机、吸引器、心电监护仪和心脏临时起搏器等。患者应除去假牙，术前禁食8h，以免发生呕吐物误吸入呼吸道引起窒息。注意清理操作区域，以防医护人员受到电击。,并发症,诱发各种心律失常 栓塞低血压急性肺水肿心肌损伤皮肤灼伤,特殊情况下的电复律洋地黄中毒所致心律失常,洋地黄中毒时心肌兴奋性增高，对电击的敏感性增加，电击可引起恶性心律失常。 原则上洋地黄中毒时禁忌电复律/除颤治疗。 若快速心律失常伴严重血流动力学障碍需紧急电复律/除颤时，应从低电能（5J）开始，无效时逐渐加大电能。 必要时可于复律前静脉注射利多卡因或苯妥英钠。,特殊情况下的电复律安置了心脏起搏器患者,目前心脏起搏器多应用Zinner二极管保护起搏器电路，能耐受距起搏器24英寸距离的400J电能。如电极板距离心脏起搏器过近，则有可能导致起搏器的阈值升高，急性或慢性感知障碍，起搏器频率奔放，可逆或不可逆的微处理器程序改变等。尽可能用最低有效电能量；电极板放置位置应距离起搏器不少于10cm；尽量用前后位放置电极板；电击后立即测试起搏器功能