宽QRS波心动过速分类及心电图识别-韩宏伟

宽QRS波心动过速分类及心电图识别,武汉亚洲心脏病医院心内科韩 宏 伟2015.6.26,宽QRS波心动过速（WCT）的定义,宽QRS波心动过速,QRS时限0.12s & HR100bpm,宽QRS波心动过速的分类,按照起源室性室上性心室起搏律,按照束支阻滞部位左束支阻滞右束支阻滞,按照起源室性室上性心室起搏律,宽QRS波心动过速的分类,节律规整1.VT2.PSVT & 差传3.WPW & AT/AF A-AVRT4.RBBB/LBBB & AT/ST/PSVT5.PMT6.心室起搏跟踪AT/AF7.AT/ST/PSVT & 药物或电解质引起QRS增宽,节律不规整1.VF2.TdP/多形性VT3.WPW & Af4.RBBB/LBBB & AT/AF不等比下传5. Af & 差传6.心室起搏跟踪Af 7.Af & 药物或电解质引起QRS增宽,WCT鉴别-不得不面临的艰难挑战,SVT误诊为VT,VT误诊为SVT,过度医疗,延误治疗,Wellens流程（1978年）,专用于左室室速的诊断QRS波时限140ms电轴左偏V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型 V6导联：QRS波呈rS或QS型房室分离及心室夺获,Kindwall流程（1988年）,专用于右室室速的诊断V1、V2导联的r波时限30msV1、V2导联S波降支有切迹V1、V2导联的rS间期60msV6导联有q波或Q波QRS波时限160ms,Brugada流程（1991年）,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现,室上速伴旁路前传与室速的鉴别,Antunes等提出3步除外经旁路前传SVT的流程 前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差传，拟诊VT者1. V4-6的QRS主波向下VT2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT3. QRS波群多于P波VT,Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523,Griffith流程（1994年）,除非满足SVT的简单标准条件，否则就诊断为VTSVT诊断标准：1.呈LBBB型时，V1或V2呈rS或QS型，QRS波起点至S波最低点间期1敏感性90%，特异性67%,室上速伴差传（LBBB）,室上速伴差传（RBBB）,Vereckei流程（2007年）,Vereckei 4步流程房室分离aVR导联QRS起始波为R波QRS波无右束支或左束支阻滞图形Vi/Vt值1,经典RBBB SVT,非经典RBBB VT,Vereckei的aVR单导联诊断流程（2008年）,QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步QRS波起始r波或q波的时限40ms为室速，否则进入第三步以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步QRS波的Vi/Vt值 1为室速，Vi/Vt值1为室上速,第一步QRS波起始为R波诊断室速,第二步QRS波起始r波或q波时限40ms,第二步QRS波起始r波或q波时限40ms,第三步：QS波起始部位有顿挫,第四步：Vi/Vt值1,aVR单导联诊断流程的利弊,1.诊断正确率高2.诊断准确率高于Brugada流程3.更适合急诊应用,1.流程的盲区2.预激性心动过速仍不能鉴别3.Vi/Vt值的局限性4.误诊分析5.样本的组成问题6.有待进一步验证,Luis的II导联RWPT标准（2010年）,QRS波第一峰时限(R-Wave Peak Time RWPT) RWPT50msVT RWPT50msSVT,有助于鉴别的临床特征,合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98MI在先，宽QRS心动过速在后100VT病史愈长（3yrs） SVT可能性愈大LVED、EF、左室壁运动支持VT血液动力学不稳定（神志、意识、血压、尿量、皮温等）支持VT,VT的心电图特殊表现,房室分离心室夺获/室性融合波胸导同向极度右偏与VPC形态一致V1、V6特殊形态,长条心电图记录的房室分离,食道心电图记录的房室分离, ,心室夺获和室性融和波,VT (E),融和波（F）,夺获（C）,胸导同时负向,胸导同时正向,极度右偏,与VPC形态一致,V1、V6特殊形态（一）,+ V6呈QS型或R/S100ms仔细寻找室房分离的证据,宽QRS心动过速鉴别：总结（2）,临床工作中遇到WCT患者应遵循的原则,没有一个十全十美的WCT心电图鉴别方法，经常需要综合多种方法进行判断体表心电图不能鉴别WCT时，最好的方法是心