D-二聚体意义

D-二聚体临床意义及应用,简介,D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子III交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。,临床意义,D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。 增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。,纤溶系统及D二聚体的形成机理,体内纤维蛋白溶解系统： 在纤溶激活酶的作用下溶解纤维蛋白和纤维蛋白原，部分血管内纤维蛋白的沉积和清除已在血管内沉着的微量纤维蛋白。正常人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平衡，使血液循环能正常进行。 病理状态下，机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解形成各种FDP碎片。r链能把二个含D片断的碎片连接起来形成D-二聚体。D二聚体的升高，表示纤溶活性增强，提示体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。,D二聚体形成示意图,体内发生凝血DIC，深静脉血栓 正常人 病人纤溶酶系统 纤溶酶抑制系统 纤溶抑制减弱 动态平衡关系破坏 纤溶活性增强 凝血酶作用于纤维蛋白 纤溶系统同时被激活 FDP碎片 D-二聚体 链 交链 交联纤维蛋白 降解 FDP碎片,D-二聚体在临床上的应用,应用范围广泛：,深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断） DIC的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测严重感染,肺栓塞,1.DVT和PE的排除,D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。 目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。,D-二聚体检测的临床应用原则,1、用于排除DVT ，而不是诊断DVT 2、用于排除PTE ，而不是诊断PTE 3、在可疑VTE患者中的其它应用 （1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE （2）诊断复发VTE 4、在DIC诊断中的意义 5、溶血栓治疗的监测,Wells可疑DVT评分标准,癌症活动期（正在治疗或6月前治疗过，或用姑息治疗） 1偏瘫，轻瘫或最近下肢石膏固定 1大型手术或4周内卧床3天 1局部僵硬，沿深部静脉系统分布 1 小腿或大腿水肿 1与无症状的腿相比，小腿水肿3cm（胫骨粗隆10cm下测量） 1凹陷性水肿（有症状的腿明显） 1双侧表浅静脉曲张 1其他类似DVT的诊断 -2注：积分累加后0，预测可能性低，发病率5%；积分1或2，预测可能性中度，发病率20%； 积分2，预测可能性高，发病率66%。,Wells可疑PTE评分标准,有DVT临床症状和体征（水肿和疼痛） 3与其他疾病相比，PET的可能性更大 3固定/制动，卧床连续3天或4周内曾手术 1.5曾有DVT/PTE史 1.5心率100次/min 1.5咯血 1癌症活动期（正在治疗/6个月前治疗） 1注：积分累加后0-2，预测可能性低，发病率4%；积分3-6，预测可能性中度，发病率21%； 积分6，预测可能性高，发病率67%。,VTE中国发病率趋势,中国肺栓塞年住院发生率:0.1% ,推估每年有26万人罹患肺栓塞 (vs.美国肺栓塞年住院发生率0.3-0.4%)。 男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南方。,2.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断,作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。 D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。,D-dimer与FDP在诊断DIC中的应用：,敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）,单用FDP 100 67 87单用D-dimer 91 61 80联用FDPD-dimer 91 94 95,DIC实验室指标的选择和应用,同时有三项以上异常：血小板计数：100109/L，或进行性下降血浆纤维蛋白原： 4.0 g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长 3 sec以上，肝病超过 5 sec纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶含量和活性降低（不适用于肝病） F活性：50%（肝病必备）,3.溶栓治疗的监测,是否会见效指标： 2PI35 y的妇女尤为明显。 禁忌：血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。抗磷脂综合症早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。 凝血试验： D-Dimer 增高、 APTT延长、F、活性减低，原因不明。围产期D-Dimer：持续增高提示DVT风险。 位置：左下肢发病显著多于右下肢。 人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测重度子痫前期病理基础：血管内皮广泛损伤。 实验室检查： D-Dimer 、vWF、AT,6.老年人D二聚体水平,随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高,7. 外科术后静脉血栓的监测,术后DVT发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关 DVT可在术后3 d2 w 内发生，需连续监测 手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高,8.D-二聚体与心脑血管疾病,静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测,急性大脑内出血,有作者得出结论：急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人的D二聚体有显著性差异。对于急性大脑内出血的病人，D二聚体大于1.9mg/L FEU时，神经系统损伤的比值比为OR 6.8; 病人死亡的比值比为OR 8.75. 因此，D二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。,D-二聚体在脑梗塞中应用,腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。,D-dimer与冠心病,血浆D二聚体是评价CHD风险的有效标志物高D二聚体比低者患CHD风险高70% D二聚体浓度对于MI具有独立的诊断价值。 心电图结合病史，诊断灵敏度从73%提高到 92%,9、恶性肿瘤与止凝血障碍,1865年，Trousseau报道，胃癌患者有自发凝血倾向，易形成静脉血栓，可伴游走性血栓性静脉炎。后被大量临床研究所证实，称为Trousseau Syndrome。近年来，随着癌症患者存活时间的延长，患者血栓栓塞发病率却较前明显增高。据统计，约 90 %的恶性肿瘤患者存在血栓形成倾向。国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。临床表现 （1）无症状的高凝状态/血栓栓塞 （2）DVT、致死性PE和DIC,恶性肿瘤的血栓发生率,一般来说，恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%30%，其中胰腺癌为17-57%，支气管肿瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大肠癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系统恶性疾病2%。 肿瘤导致有明显临床意义的血栓形成主要发生在肿瘤的化疗和外科手术环节上。临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术 后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率，如应用LMWH。,恶性肿瘤导致血栓形成的机制, 肿瘤细胞可自主分泌TF样物质或CP（癌促凝物质），通过FVIIa或无需FVIIa激活FX； 肿瘤细胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而导致血栓； 通过应激反应，使机体产生过多的FVIII、Fg等急性反应相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引发血栓； 改变体内的纤溶活性物质和纤溶抑制物的平衡，调低血液凝固调节系统的活性，促进血栓形成； 治疗过程中药物等因素导致的止血血栓机能改变。 血流变学异常和微循环障碍,恶性肿瘤与血栓的相互影响,恶性肿瘤与血细胞的相互作用包括内皮细胞、血小板和单核-巨噬细胞。 肿瘤细胞及其代谢物可影响止血过程的各方面，即凝血、抗凝、纤溶和血小板，导致高凝状态或易栓状态。血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于生长和转移。,肿瘤血栓疾病的不同表现,血栓形成虽以静脉栓塞为代表，但与非肿瘤原因的静脉栓塞在临床上和发病机制上都有很大不同。临床上恶性肿瘤引发的静脉栓塞，也以深静脉血栓为主，但不是孤立的，往往呈游走性、多发性，也累及浅静脉。例如在下肢深静脉血栓、肺栓塞基础上，还有胸部静脉和上臂静脉的栓塞，甚至有的患者是在静脉血栓发生后数月至数年才诊断出恶性肿瘤。,近年来的研究发现临床实践中： 对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性。临床观察发现： “不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是癌症发生的预警性征兆。,病例：康复科患者(男性，65岁),椎管内注射止痛药造成机械性损伤D-二聚体3200g/L 0.4ml LMWH 7d无效血浆D-二聚体水平增高，并难以降低时应首先考虑 存在三个问题：（1）血栓