医疗纠纷与患者安全管理

医疗质量与患者安全管理,医疗纠纷防范与处理,医乃仁术，医院为治病救人场所； 可是今天-医疗纠纷困扰医院；我们该怎么办？我们如何面对？,医疗纠纷和医疗事故的防范,一日趋紧张的医患关系,山登,血腥的医患关系,近年来，多名医务人员因医疗纠纷被杀，有的医务人员为此献出了生命。,医疗事故防范,（二）正视医疗纠纷,正视医疗纠纷患方因素,患方的维权意识增强 患方对医疗的风险性认识不足患者及其亲属误解 患方挫折心理反映 患者或者亲属无理取闹,医疗事故防范,正视医疗纠纷医方因素,诊疗护理上有过失医院服务质量不高医德医风问题,医疗事故防范,正视医疗纠纷社会因素,医疗体制问题 新闻媒体参与 社会偏见,医疗事故防范,二医疗纠纷的防范,山登,医方无过失医疗纠纷的防范,一、向患者告知就医风险（ 医疗意外 疾病转归 并发症）二、提高服务质量（病人满意）三、规范医疗行为（遵守制度和常规按规范书写病历 培养严谨作风）四、密切医患关系,医方有过失医疗纠纷的防范,遵守医疗规范，提高医疗质量，保障患者安全。,三医疗质量和患者安全管理,山登,（一）患者安全问题,患者安全全球性的议题,本世纪初，世界卫生组织成立了“世界患者安全联盟”，并通过了行动纲领，旨在降低医疗活动对患者的伤害。同年，世界首次患者安全日大会在中国上海召开。,世界卫生组织调查资料,在澳大利亚，有16.6的住院病人受到伤害，其中约一半可以避免；在英国，有10的住院病人受到伤害，其中约一半可以避免；在新西兰，有12.9的住院病人受到伤害，其中约35可以避免；在加拿大，有7.5的住院病人受到伤害，其中约36.9可以避免。美国年近10万病例死于医疗事故。,关于患者安全的10个事实,世界卫生组织,二影响患者安全的因素,影响患者安全的因素,医院有过失的因素 医务人员过失 医院管理缺陷医院无过失的因素 难以避免的并发症 医疗意外 医学的局限性,医务人员与患者安全,医务人员技术水平与患者安全 医务人员规范意识与患者安全 医务人员工作态度与患者安全医务人员责任心与患者安全,医院管理与患者安全,医疗协作与患者安全医疗设施与患者安全医院感染管理与患者安全病房管理与医疗安全,医院无过失的医疗风险,难以避免的并发症医疗意外医学的局限性,三如何保障患者安全,保护病人安全的九条指导原则,世界卫生组织 2007.5.2,我国患者安全内容,我国患者安全内容,一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全,保障患者安全的途径,提高质量和安全意识提高医疗技术水平严格遵守医院工作制度和规范加强医疗质量控制,医疗风险的规避,医院有过失的医疗风险的规避 提高医疗质量 保障患者安全医院无过失的医疗风险的规避 风险评估 告知患者的风险 协助患者决策 获取患者同意,医院无过失的医疗风险的规避,评估风险：临床人员在决定进行某项治疗时，必须根据已发表的研究成果、专业经验、病人从中所获利益和潜在风险发生的概率等因素，作出评估。告知患者的风险：将对风险的评估告知患者，由患者决策是否接受具有风险的医疗措施。协助患者决策：如果预期的效益较风险为大，则建议病人接纳风险，进行有关治疗。获取患者同意：是否接纳具有风险的治疗，由患者决策，如果患者拒绝接受，应该告知其不利后果。,第二部分医疗侵权责任,山登,一医疗侵权责任,中华人民共和国侵权责任法由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26日通过，于2010年7月1日起施行。 侵权责任法第七章规定了“医疗损害责任”，第54条至第64条，共11条。,侵权责任法医疗损害责任,侵权责任法对医疗机构的影响,结束了医疗纠纷处理双轨制，加大了医疗赔偿的风险。对医疗行为的规范性提出更高的要求。医疗索赔上升。,医疗过错损害责任,侵权责任法第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。,医疗侵权责任的构成要件,必须要有违法行为必须要有损害后果违法行为与不良后果必须有因果关系主观上必须有过失,过错推定,侵权责任法第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,医务人员的诊疗（注意）义务,侵权责任法第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,医务人员的注意义务,注意,在心理上是指针对一定的对象而使意识集中，并始终保持紧张状态。一般认为注意是指心理活动指向和集中于一定对象。驾驶汽车时的注意度,医疗注意义务是指医师在实行医疗行为过程中，依据法律、规章和诊疗护理常规，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务。它要求医师在医疗行为的实施过程中对患者生命与健康利益具有高度责任心，在对患者人格尊重及对医疗工作敬业忠诚和技能上追求精益求精的同时，对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意。医师的注意义务一般表现为对相关的法律和规章所规定的具体医疗行为的操作规程和医疗惯例是否遵守和执行。因此，为了避免诊疗行为所带来的损害，医师在治疗之前必须对一切可能发生的损害后果有所认识，并且采取措施防止损害的发生。,医务人员的注意义务,医务人员的注意义务,从事人的生命和健康业务的人，要求负有防止危险，尽最善良的注意义务。医疗过失实际上是医师在实施医疗行为的过程中违反其应尽的注意义务从而引起医疗损害发生的主观心理状态。作为法律义务的注意义务是整个医疗过失的核心，也是判断医疗过失是否成立的前提。,医务人员的注意义务的内容,医务人员的注意义务的内容 预见义务 避免义务 损害减轻义务,医务人员的注意义务的渊源,依法律、法规、诊疗规范产生的注意义务依医疗界习惯产生的注意义务 依医患约定而产生的注意义务医学文献当时医学科技到达点,医务人员的说明义务,侵权责任法第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,说明义务：告知后同意法则,“告知后同意法则”已在欧美等国发展有50余年。医师若怠于告知病人之病情，治疗方案、治疗风险、并发症、副作用，以致于影响病人作出不同之医疗决策而受有医疗伤害时，医师应对病人负责，不论该医疗伤害是否由医师之过失行为所引起。,医师说明义务与患者知情同意,医师有说明是义务病人有知情的权利；病人知情的目的是有权选择诊治方法；,医疗告知和同意的主体,患者本人 患者的法定代理人 患者的近亲属 关系人 患者授权的人 特殊情况的主体,医疗活动告知的内容,患者的病情（什么疾病、预后如何）治疗措施（可供选择的方法、拟采用方法、预期效果）治疗风险（可能出现的不利情况、概率大小、应对措施、并发症、副作用等）替代医疗方案,需要告知同意的范围,手术特殊检查和特殊治疗实验性临床医疗输血,医师告知时的注意事项,要全面告知诊治信息和治疗风险；要通俗的语言告知；告知的内容必须真实；重要告知要用书面形式。,手术同意书的法律作用,医师告知证明患者同意证明免责证明免责条件（术者尽到注意义务，没有过失行为的医疗意外）合同53条规定,告知同意的特殊情况,侵权责任法第五十六条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,保护隐私的义务,侵权责任法第六十二条规定：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,药品、器械损害责任,侵权责任法第五十九条规定：因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,医疗行为的免责条件,侵权责任法第六十条规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,抢救行为的免责条件,合法的抢救行为必须具备以下条件。抢救的目的必须是为了保护病员的生命和健康权力；必须是病员的生命受到疾病或伤害的侵袭，具有生命危险；必须是在迫不得已的情况下采取的措施；抢救措施给病员造成的损害的程度不能超过必要的限度；医务人员在实施抢救过程中必须认真负责。,医疗文书书写和管理责任,侵权责任法第六十一条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,医 疗 诉 讼 证 据,概念：能够证明医疗活动真实情况的事实。分类：a 病历；b 检查报告；c 有关记录； d 影像资料；e 有关实物； f 同意书； g 重要告知记录。证明力：证明案件事实的力度。影响证明力的因素：a 客观性；b 关联性； c 合法性。,门诊病历的证据作用问题,门诊病历由病人保管，医院处于不利地位；门诊病历记录简单，未反映诊疗过程；重要的告知病人签字问题。,病历作为住院证据的实质要件,病史是否全面准确收集；相关查体是否完成；必要的辅助检查是否完成；诊断是否正确；治疗是否正确；重要规范和制度是否遵守；（查房、观察、会诊、术前讨论等）,住院病历作为证据的形式要件,病历记载的完整性病历记载的准确性 病历记载的时间性 病历记载的真实性 病历的保管,过度检查责任,侵权责任法第六十三条规定：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,二医疗环节的注意义务及法律责任,院前急救法律责任,院前接诊责任现场急救责任途中救护责任,院内接诊责任,院内接诊责任急诊抢救责任留观责任,转院责任,转院的决定 转入医院的诊治能力 转院的护送,诊断环节责任,延误诊断错误诊断漏诊,治疗环节责任,临床用药手术麻醉输血护理后续治疗,第三部分医疗质量管理,山登,质量无须惊人之举 ！,戴明博士,医疗质量管理的现状,一,医疗质量管理的现状,医疗质量管理口惠而实不至；医疗质量管理还处于中低级阶段；没有建立科学的质量管理体系;忽视医疗过程的质量控制；没有形成全面质量管理；本末倒置，上热下冷；质量缺陷较多。,我国医疗质量保障和持续改进体系,准入体系控制体系评价体系检查监督体系信息监测和预警体系医疗责任(风险)保险制度,医疗质量的概念,二,医疗质量的概念,医疗质量医疗质量特性医疗质量构成要素,医疗质量管理,三,质量管理学是一门科学,质量管理学是一门科学，是全球众多组织质量管理的经验总结，是全球众多质量管理专家的研究成果。在医疗机构，质量管理科学如同医学科学一样重要，同样关系到人的健康和生命！,医疗服务质量管理,明确质量管理职责,医疗质量策划,医疗质量控制,医疗质量保证,医疗质 量改进,确定医疗质量目标,制定医疗 质量方针,医疗质量管理,医疗质量管理的基本原则,四,医疗质量管理的基本原则,以病人为中心；领导高度重视 ；发动全体员工参与；重视医疗服务过程质量控制；进行系统的质量管理；持续改进医疗质量；基于事实的决策方法；与供方的互利关系。,医疗质量管理体系的建立,五,医疗质量管理体系的建立,医疗医疗质量管理体系概述建立医疗质量管理体系的步骤1 确定患者和其他有关方面的需求和期望2 建立医院的质量方针和质量目标3 确定实现质量目标必需的过程和职责4 确定和提供实现质量目标必要的资源5 规定测量每个过程的有效性和效率的方法6 应用这些测量方法确定每个过程的现行有效性和效率 7 确定防止不合格并消除产生原因的措施8 建立和应用持续改进医疗质量管理体系的过程。,医疗质量管理基础工作,六,医疗质量管理的基础工作,医疗质量管理责任制 ；医疗质量标准化工作；医疗质量管理培训 ；医疗过程的质量控制；医疗质量监督和检查 ；,1.医疗质量管理责任制,院长的职责,在全院强调医疗质量和患者安全的重要性； 主持建立医疗质量管理体系；制定质量方针和质量目标；进行管理评审；确保质量管理必要的资源；了解质量体系状况并持续改进质量管理体系。,分管副院长的职责,熟悉分管部门的质量工作情况； 组织制定分管部门质量体系文件； 组织分管部门按质量管理体系要求运行； 经常检查分管部门质量管理情况； 做好有关部门质量管理协调工作； 督促分管部门进行质量改进。,职能科室领导职责,理解并贯彻质量方针和质量目标； 熟悉质量管理体系及质量管理体系文件； 编制相关的质量管理程序及作业指导书； 对质量管理体系运行情况进行检查； 制定并组织实施质量改进措施。,业务科室负责人职责,熟悉质量管理体系中本科室的质量职责； 进行质量管理和开展质量控制； 做好本科室与其他相关科室的工作衔接； 对科室人员进行岗位能力培训； 不断进行持续的质量改进并跟踪。,医院员工的职责,准确理解医院的质量方针和质量目标； 明确本岗位的质量职责和权限； 清楚本人工作所依据的文件和要求； 熟练掌握本岗位的技术和技能； 掌握本岗位工作的质量控制方法； 认真完成本岗位工作。,2.医疗质量标准化工作,医疗质量标准化工作,医疗质量管理的来源：法律、法规、规章、诊疗规范。医疗质量管理标准体系。医疗质量标准的收集整理。医疗质量标准的贯彻与实施。,人力标准,医疗质量标准体系,质量标准,管理标准,过程标准,技术标准,医疗质量管理标准体系,诊疗指南、临床路径临床技术操作规范,医院工作制度,岗位职责,考核指标,医院评审标准,3.医疗质量管理培训,医疗质量管理培训的意义,质量管理培训是提高质量意识的前提。质量管理培训是学习质量管理知识的基础。质量管理培训是掌握质量管理技能的途径。,医院质量培训,针对性培训,全员培训,分层培训,作业人员培训,质管人员培训,领导人员培训,质量培训的内容,质量意识,质量管理技能,质量管理知识,质量观念,质量价值观,质控心态,质量管理基础,质量标准,全面质量管理,质量管理方法,控制能力,改进能力,4.医疗过程质量管理,（四）医疗过程质量管理,医疗过程质量管理的概念医疗过程管理的要求 识别医疗过程 确定这些医疗过程的顺序、相互作用和衔接 制定医疗过程有效运作和控制所需要的准则和方法 确保可以获得必要的资源和信息， 以支持这些医疗过程的有效运作和监视 对医疗过程实施控制，并持续改进医疗服务提供过程的质量控制 医务人员自我控制 医务人员相互控制 医院专门部门控制,PDCA循环在医疗质量管理体系中的应用,P（Plan）-计划D（Do）-实施C（Check）-检查A（Aelion）-处理,5.医疗质量管理考核,医疗质量考核,考核对象：一线员工考核，科室考核。考核方法：行为考核，结果考核考核周期：月考、季考、半年考、年考。,定量指标和定性指标,定量指标：指可以直接通过数据计算分析评价内容的指标。 如：甲级病历率90%定性指标：是指无法直接通过数据计算分析评价内容，需对评价对象进行客观描述和分析来反映评价结果的指标。 如：医疗质量核心制度执行力度,医疗质量管理方法,七,（一）全面医疗质量管理,全面医疗质量管理的含义全面医疗质量管理的基本内容 全员的医疗质量管理 全过程的医疗质量管理 全医院的质量管理 多方法的医疗质量管理,（二）ISO9000质量管理标准,（三）临床路径方法,意义,规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务,