人工气道的建立和管理

人 工 气 道 的 建 立 和 管 理,张 萍 许 娅 飞,简易人工气道,适用于：由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管呼吸困难、通气不足、换气功能障碍、呼吸心跳骤停的病人，按其病情发展的轻重缓急施行人工气道,简易人工气道,鼻 咽 通 气 道,人工气道的管理,保证气道的通畅,人工气道的护理,气道分泌物清除,吸入气的湿化,口咽通气道的放置,鼻咽通气道的放置,简易人工气道优缺点,口咽通气道的优缺点易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松驰引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤,气管插管,经口插管优缺点,操作简单，可在紧急情况下置入导管，适于抢救可置入相对较粗的导管，吸痰较容易并发症较少,缺点：,导管固定不安全，易移位、脱出。清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适 口腔护理困难影响吞咽功能，不能经口进食气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通,经鼻插管优缺点,易于固定且相对安全病人多能耐受易于口腔护理不会发生病人咬住气管插管的危险,缺点：,操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管并发症相对较多易发生出血、鼻骨折合并鼻窦炎、中耳炎等 气管插管的主要并发症 声音嘶哑和咽喉部溃疡 气管粘膜溃疡 声门水肿声带麻痹气管插管内分泌物阻塞继发感染,气管插管位置管理,插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称插管易误入右侧，因右主支气管粗，走向较垂直，此时左侧无呼吸音。,气管插管的护理,气管插管的护理固定气管插管 病人口中应放入防咬垫或防咬器，防止患者咬破气管内导管和舌头2.做好气囊管理工作3.记录插管外露长度 在翻身、扣背等护理操做时防止插管脱出或进入一侧支气管4.观察有无漏气现象5.做好口腔护理6.气囊放气或拔管前,需清除气囊上滞留物,气管切开优点,明显减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗管腔短，口径大，便于清除气道内分泌物，便于插入支气管镜不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受，可长期保留或终身带管。,缺点：,手术创伤有一定危险性可能遗留气管狭窄缺乏空气的湿化和湿化作用吸痰易污染下呼吸道，导致或加重感染,气管切开置管的早、晚期并发症,局部出血，渗血皮下气肿及纵隔气肿气胸导管脱出，引起呼吸困难和窒息切口感染 出血 气道梗阻气管食管瘘,人工气道管理目标,维持人工气道的功能,保持呼吸道的持续通畅,预防可能引起的并发症,人工气道对病人不利影响,正常防御机制被破坏抑制咳嗽反射影响病人的语言交流病人的活动受限,维持气道通畅的措施,胸部物理治疗气管内吸痰气道湿化,胸部物理治疗体位引流胸部叩击胸部震颤(排痰机)刺激咳嗽,人工气道的管理,保证气道的通畅,气囊管理,呼吸机管道,吸痰的意义,清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积保持呼吸道通畅，减小气道阻力防止痰痂形成、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性吸痰的时机听诊时闻及明显的痰鸣音；清醒的病人表示有痰液时；呼吸机显示气道峰压升高报警，血氧饱和度下降；套管内有痰液喷出等时应立即给予吸痰吸痰管的选择吸痰管适当 是指它的直径应小于气管内套管内径的一半。吸痰时空气仍可进入肺部，大大减少窒息的可能，并防止负压过大引起的肺不张,吸痰管选择,气管插管内径吸痰管型号7mm 10FR7.5mm 12FR 8mm 14FR8.5mm 14FR9mm 16FR,评估病人调节合适的负压吸引压力成人： 100 - 120 mmHg儿童： 80 - 100 mmHg幼儿： 60 - 80 mmHg向患者充分解释!吸痰前给纯氧,备注：（湿化程度）1、湿化不足：痰痂形成2湿化过度：呼吸急促、痰液呈水样，spo2下降3%以上。,气道正常湿化标准,温度37,湿度100 ,含水量44mg/L,气体湿化不足可以引起：,1. 破坏气道纤毛和粘液腺2. 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化3. 基膜破坏4. 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性5. 细胞脱落6. 粘膜溃疡7. 气道损伤后反应性充血,判断湿化效果的标准,湿化满意 分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅。湿化不足分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化过度分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。如何实现气体湿化,如何实现气体湿化,湿化器 (加热、非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注,热湿交换器（HME）,（,气囊管理,呼吸机管道理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不可超过30cmH2O（气管毛细血管灌注压在2030mmHg,达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用，在37mmHg时可完全阻断血流。）最小漏气技术(MLT)定义：吸气时有少量气体漏出。方法：将听诊器置于气管处，向气囊内打气，直至听不到漏气声为止，0.1ml/次往外抽气，直至吸气时听到少量漏气声为止，为最小漏气技术。优点：减少潜在的气道损伤。缺点：易发生误吸，对VT有影响,最小闭合技术(MOV),定义：吸气时刚好无气体漏出。方法：将听诊器置于气管处，向气囊内打气，直至听不到漏气声时，抽出0.5ml，0.1ml/次往里打，直至听不到漏气声，为最小闭合技术。优点：不易发生误吸，不影响VT。缺点：易发生气道损伤。,气囊管理,定时充气放气，气囊放气前，必须清除气囊上滞留物气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 预防呼吸机相关性肺炎的指南中建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道,交流沟通,对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病人不能发声，