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文档简介

降低病区口服给药缺陷率,骨科 刘玲芬,典型案例：,08年2月26日上午，本病区责任护士漏发早餐药，主班护士未查对，护工把口服药盘送至病区药房。上午10：38药房发现后，病区护士取回药盘重新发药给病友，共9位病友。,口服药的给药流程,护工送空药盘至药房,药房摆药,送药盘回病区,责任组查对,空药盘放在护士站台面,11：30发中餐药,17:00发晚餐药,第二天上午7：30发早餐药,主班整理药盘,在质改部主持下，组织科内护士针对口服药的发药流程寻找缺陷发生的原因，并利用鱼骨图进行分析。,原因分析鱼骨图,人,机,法,料,环,护士责任心,护士年资职称,护士代班,护工,发药第一,相互提醒,药物宣教,主班整理药盘时间,药盘放置位置,空药盘标识,无空药盘标识,工作被打断,工作量大,发药查对流程,根据鱼骨图排列所有原因，科内护士对缺陷产生的主要原因进行投票，每人投5票，按得票高低，选出5个主要原因。,投票法寻找主要原因,1. 药盘放置标识2.主班整理药盘时间、内容3.护工送空药盘标准4. 发药查对流程欠完善5. 护士代班频率,制定改进措施,1、药盘放置区增加标识“已发药品”“未发药品”。2、确定主班整理空药盘的内容:“一看二撕”，看药盘有无剩药，撕前一天的药卡。3、护工送空药盘时的标准：必须接到主班的指令，空药盘放在固定的位置。4、重新制定、学习发药流程，明确各班职责。（三餐药均由首席护士发，发药后药盘放置在已发药品处，早餐发药后由主班查对，中餐发药后由中班查对，晚餐发药后由前夜班查对，查对后药盘放置在未发药品处。）,执行实施改进措施,1、由护士长负责申请，文化中心制作药盘放置标识、在药盘放置处粘贴。（一周内）2、组织科内全体护士制定、学习发药流程，各班职责，科内张贴公布。3、主班护士明确整理药盘的内容、空药盘放置位置。3、告知护工空药盘的标准。,口服药的给药流程,主班整理药盘,护工送空药盘至药房,药房摆药,送药盘回病区,责任组查对,11：30发中餐药,17：00发晚餐药,7：30发早餐药,空药盘放在护士站台面,增加标识,中班查对,前夜班查对,确定整理内容,改进后,改进前,检查落实,1、护士长定期检查首席护士发药后药盘放置是否正确、各班是否及时查对。2、反复提问护工空药盘的标准。3、提问主班整理药盘的内容。4、各班护士有无相互提醒。5、定期征求病区药房意见、空药盘是否符合标准。6、检查药盘放置区标识是否清晰、醒目。,1、明确有效改进措施，科内形成文字记录。2、确定发药流程，在各班职责内记录。（三餐药均由首席护士发，发药后药盘放置在已发药品处，早餐发药后由主班查对，中餐发药后由中班查对，晚餐发药后由前夜
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