常见急诊急重症的识别与处理

1常见急诊急重症的快速识别要点与处理技巧2一、 常见急诊急重症的 范畴3急危重症 通常指病人的脏器功能衰竭，包括 “六衰 ”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越 危重（两个以上称 “ 多 脏器功能衰竭 ”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、 脑功能衰竭 ：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。4 2、 各种休克 ：由于各种原因所引起的循环功能衰竭， 最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。53、 呼吸衰竭 ：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为 型呼衰（单纯低氧血症）、 型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、 心力衰竭 ：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（ 心源性休克 ）等。6 5、 肝功能衰竭 ：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、 肾功能衰竭 ：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症 ”）。77、 有生命危险的 急危重症 五 种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上 R梗阻）B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量 800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过 8 10分钟）8二、 急危重症的快速识别要点 生命 “八征 ”（ T、 P、 R、 BP， C、 A、 U、 S）9通过对生命 “八征 ”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于 急危重症 T、 P、 R、 BP，C、 A、 U、 S。1、 体温 （ T）：正常值为 36 37 ；体温超过 37 称为发热，低于 35 称为低体温。102、 脉搏 （ P）：正常 60100次 /分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、 呼吸 （ R）：正常 14 28次 /分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿 罗 音。114、 血压 （ BP）：正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高 血压。125、 神志 （ C）：正常神志清楚、 对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无 睁眼反应 ）、中度昏迷（ 无应答反应 ）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。136、 瞳孔 （ A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示 心跳停止， 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、 尿量 （ U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为 尿少、 小于 5ml/h称为 尿闭，提示发生了脱水、休克或者 急性肾功能衰竭。148、 皮肤黏膜 （ S）：皮肤 苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为 肝细胞性、溶 血 性或者阻塞性 黄疸所致 ；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内 凝血 ）。15三、 急危重症的处理技巧16急危重症 的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“ 时间窗 ” 内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗171、最重要的专业思路与对策 对 有 生命危险的急症者，必须 先“ 开枪 ” 、再 “ 瞄准 ” ，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病所谓先 “救人 ”、然后再 “治病 ”，而不遵循“治病 救人 ”的常规！18患者病情按轻重缓急分为 五 类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5 10分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至分钟至 1小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者 有 生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 19 （ 1）先 “ 开枪 ” 、再 “ 瞄准 ” ！A、呼吸困难（ Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧20 （ 2）先 “ 开枪 ” 、再 “ 瞄准 ” ！B、大出血（ Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容21 （ 3）先 “ 开枪 ” 、再 “ 瞄准 ” ！C1、心悸（ Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路22 （ 4）先 “ 开枪 ” 、再 “ 瞄准 ” ！C2、昏迷（ Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路23 （ 5）先 “ 开枪 ” 、再 “ 瞄准 ” ！D、濒死状态（ Dying） 立即呼救、 仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤 +复苏药物242、 最基本的五项急救首要措施 适用于任何 急危重症：（ 1）体位 仰卧、侧卧或端坐位（ 2）开放气道 保持呼吸道畅通（ 3）有效吸氧 鼻导管或面罩（ 4）建立静脉通路 应通畅可靠（ 5）纠正 水电酸硷失衡 酌情 静脉输液（多选平衡盐液和糖水）25常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（ 急性肾功能衰竭、急性左心衰竭 ）；电解质失衡 如低 /高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡 如代谢性酸 /硷中毒、呼吸性酸 /硷中毒、混合性酸中毒263、 广义的 ABCD“万用 ”急救流程 ：适用于任何 急危重症 A.判断 +气道： 快速 判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命 八征27A第一步 判断 (贯穿 )Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步呼 吸Breathing 有效吸氧 人工呼吸第三步循 环Circulation 心脏 （心力、心律） 血管 （有无出血） 血液 （量和质）第四步评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度B C D万用的急诊施救措施与流程28 4、 狭义的 ABCD急救流程 ：仅适用于心肺复苏 A 判断 +气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤 +复苏药物（高级）29 5、 现场急救 “ 七大 ” 基本技术 ：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到 心肺复苏有 3项， 涉及到创伤急救有 4项，它们分别是：30 （ 1）基础生命支持（ BLS）：有关现场 心肺复苏的 基本操作技能共有 3项技术 a.徒手 心肺复苏 ABCb.电击除颤 D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）31（ 2）基础创伤急救（ BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血e.包扎f.固定g.搬运32 6、 各种支持疗法与高级手段 ：呼吸支持 人工呼吸机、人工肺循环支持 强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持 降颅压、亚低温肾功能支持 人工肾、血液净化肝功能支持 人工肝、保肝药物 常有引起 肾 衰的原 发 病或感染、失水、失血、失 盐 、过 敏、中毒、休克、 烧伤 、 严 重 创伤 等原因所致。 临 床以少尿、 闭 尿、 恶 心、呕吐、代 谢 紊乱 为 主要特征。可分 为肾 前性、 肾 性、 肾 后性三种，有少尿性和无尿型 尿常 规 和 肾 功能 检查 异常，肌 酐 、尿素氮明 显 增高。诊 断 立即 检查肾 功能、 电 解质 、血气分析 留置 导 尿管， 观 察尿量、尿色、尿常 规 、尿比重， 记录 每小 时 尿量及 24h出入量 心 电监护 、 观 察心率、心律、 S-T段 变 化 根据 CVP及尿量控制 输 液速度 生命体征 监测 合理 饮 食 无菌操作， 预 防感染 氮 质 血症： 给 予 优质 蛋白 8 12g/日，或配 给GS+AA，可采用胃 肠 道外 营 养 同化激素，丙苯酸若 龙 ，促氮 质 代 谢 口服大黄，浦公英灌 肠 或甘露醇、山梨醇 应 用 苏 打 合理使用利尿 剂 高血 钾 症： GS+R2疗 法 葡酸 钙 利尿 剂 离子交 换树 脂 克分子乳酸 钠 苏 打 应 用 透析疗 法 K+6.5mEg/L 酸中毒 ： 5%苏 打 11.2%乳酸 钠 (对 缺 O2、肝功能失常不宜 应 用 透析 疗 法 尿毒症： 纠 正水 电 解 质 、酸碱平衡失 调 中 药 人工 肾 (血透析 ):Bun80mg,Cr6 8mg 时 使用 肾 移植 合理使用血管 扩张剂 、利尿 剂 。禁用 肾 毒性如 庆大、氨基 甙类药 物 原 发 病治 疗 保持呼吸道通 畅 评 估生命体征 心 电监护 吸氧 开放静脉通路急性 肾 衰的急救程序 评 估 A.B.C. 开放静脉通道 吸氧 保持呼吸道通 畅 评 估生命体征诊 断意 识丧 失对 各种刺激的反 应 减弱或消失生命体征存在 血、尿常 规 ， 电 解 质 、肝 肾 功能、血糖、淀粉 酶 、血气分析 排泄物 检查 腰穿、 脑压 +常 规检查 CT、胸片、眼底 检查 心 脏 疾病 低渗高渗性昏迷 尿毒症 肝性昏迷 酮 症酸中毒 中毒 呼吸衰竭 感染性休克 各种危象昏迷病人的 抢 救程序尽快 查 找原因 处 理 监 护 并 发 症防治再次 检查 病人确定昏迷的原因原 发 性病因继发 病因 脑 水 肿脱水、利尿、激素、胶体液促 进脑细 胞代 谢药 物及 维 持 脑 血流苏 醒 剂应 用呼吸不 畅 者早期气管插管 给 予 过 度通气 24次 /分 抽搐：安定的使用 呕吐：胃复安的使用 测 T、 P、 R、 Bp、心 电图 观 察瞳孔、神志、肢体运 动 ，定 时 GCS评 分 头 部降温、冬眠灵 Prn 安全 护 理 褥 疮护 理 记 出入量 重 护记录 泌尿道感染 呼吸道感染 褥 疮 多器官功能衰竭 脑 血管、意外 颅脑 外 伤 占位病 变 脑 炎急性 DIC抢 救程序 急性 DIC诊 断急救措施消耗性凝血障碍 检查：血小板减少、凝血酶 原 时间 延 长 和 纤维 蛋白原含量减少纤 溶亢 进检查 ：凝血酶 时间 延 长 、 FDP增高和 3P试验 阳性外周涂片 检查 ； 红细胞形 态 改 变高凝血期消耗性低凝血期继发 性 纤 溶亢 进 期临 床上存在易引起 DIC的基 础 疾病，同 时 兼有两 项 以上的 临 床表 现实验 室 检查 有 3项 以上异常排除重症肝炎合并凝血功能异常和原发 性 纤 溶症清除病因和 诱 因改善微循 环 障碍抗凝治 疗 ：早期、足量用肝素，首次 10000U静推，以后30005000U/6小 时 或515U/kgh维 持抗凝治 疗 肝素化后， 补 充凝血因子和血小板抗 纤 溶治 疗 ： PAMBA DIC早期禁忌 DIC中期在抗凝治 疗 的基 础上小 剂 量 应 用 DIC后期伴出血者，可 单 独使用组织 因子 释 放血管内皮 损伤感染血流淤滞原因不明出血微循 环 障碍栓塞症状溶血监护 与 护 理采血作相 应检查保持呼吸道通 畅监测 T、 P、 R、 BP观 察全身出血情况记 出入量并 发 症治 疗感染出血性休克多 脏 器功能衰竭多 发伤 （复合 伤 ） 抢 救程序多 发伤 的再估 计 ： 动态观 察， 发现隐 蔽的深部 损伤 、 继发 性 损伤 、并 发 症如十二指肠 破裂，胰腺 损伤 ， 隐 性出血， 继发颅 内、胸内、腹内出血等病史采集：受 伤时间 、方式、撞 击 部位、落地位置、处 理 经过 、上止血 带时间 ，有否昏迷史体格 检查 ：按 “ CRASHPLAN”原 则 指 导 体 检 （心 脏 -呼吸 -腹部 -脊柱 -头 部 -骨盆 -四肢 -动 脉神 经 ）实验 室 检查 ： 查 血型、交叉配血，作血气电 解 质 、了解酸碱离子失衡、 查 生化、 评价肝 肾 功能， 查 血常 规 ，反复多次， 评 估出血情况特殊 检查 ： X线 、超声、腹腔 镜 、 CT、 MRI、腹腔穿刺V. 通气l给 氧l清除气道异物l纠 正舌后 坠l经 鼻或口气管插管l环 甲膜切开l气管切开插管I. 输 液抗休克l建立静脉通道 13条l液体复 苏l血管活性 药 物l小 剂 量碱性 药 物P. 心肺 脑 复 苏l呼吸心搏 骤 停，立即行 CPRl必要 时 开胸行胸内心 脏 按 压C. 控制出血l一 压 二捏三上 钳四吻合（修 补 ）l二捏后快速 输 血补 液抗休克，再行 进 一步治 疗O. 确定性手 术 治 疗胸部 损伤l连 枷胸，反常呼吸者：棉 垫 加 压 固定；呼吸机正 压 通气行气道内固定；肋骨 牵引外固定；l血气胸：行胸腔 闭 式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流 3h内，引流速度在 200ml/h以上者 剖胸探 查l心 脏损伤 ：及 时 修 补腹部 损伤l诊 断明确，及时 行剖腹探 查l动态观察，做两手准备四肢、骨盆、脊柱 损伤l四肢开放性骨折：充分复 苏 ，尽早清 创，一期切复内固定 术l闭 合性骨折：外固定，病情 稳 定后再 进一步 处 理l骨盆骨折： 单纯 性一般卧床 处 理；合并血管、神 经 、盆腔内 脏 器 损伤 ，及 时 手 术治 疗l脊柱骨折： 单纯 性卧床休息；骨折不 稳定，移位或合并脊髓 损伤时 ，尽早行椎板减 压 、脊髓探 查 、内固定 术其它 损伤l对 症 处 理颅脑损伤l开放性 颅脑损伤 ，颅 骨凹陷性骨折，颅 内血 肿 ， 脑 疝等明确需要手 术 治 疗的， 应积 极 术 前准备 ，尽早手 术l不需要或不适 应 手术 治 疗 的，行保守治 疗初步控制窒息、休克、大出血后行 进 一步 评 估各部位 伤 的确定性治 疗初期 抢 救 VIPCO程序心搏呼吸 骤 停者行 CPR，神志昏迷者保持呼吸道通 畅 ，注意生命体征心搏呼吸 骤 停者行 CPR，神志昏迷者保持呼吸道通 畅 ，注意生命体征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命 现 象伤员抢 救 现场 、急 诊 室进 行快速、全面的初步 评 估严 重胸外 伤抢 救程序护 理与 监护l心包穿刺、心包减 压l抗休克l紧 急开胸手 术l加 压 包扎l使用呼吸机气道内固定l纠 正反常呼吸l患 侧 胸部第 2-3肋 间 与 锁 骨中线 交点 处 用粗 针头 （ 16-18号）穿刺排气减 压l胸腔 闭 式引流胸部外 伤 史l低血 压l颈 静脉怒 张l心音低而遥 远l奇脉l极度呼吸困 难 、 烦 躁不安、 发绀 、呼吸三凹症l有皮下气 肿 、 纵 膈气 肿l患 侧 呼吸音减弱，叩 诊出 现 高清音l气管向健 侧 移位l低血 压l胸壁浮 动l呼吸困 难 、出 现 反常呼吸l紫 绀 、低氧血症l气管向健 侧 移位l患 侧 呼吸音减弱l低血 压 休克l胸壁可 见 开放性 伤 口l呼吸困 难l烦 躁不安、血 压 下降l伤侧 呼吸音消失，叩 诊实音l气管向健 侧 移位l低血容量性休克l急性失血性休克l心包填塞症状l失血性休克、心包填塞同时 存在胸外 伤进 一步 诊 断 就地取材，用无菌敷料封 闭伤 口 胸腔 闭 式引流 抗休克治 疗 手 术 准 备 抗休克 解除心包填塞 紧 急开胸手 术l 半卧位l 保持呼吸道通 畅 、吸氧l 迅速建立静脉通道l 急做血型、血交叉l 心 电监护l 观 察病情及T、 P、 R、BP、 SPO2的 变 化l 严 格 记 出入量l 有条件行CVP监测l 镇 静、止痛药 物的使用和 观 察l 合理正确使用呼吸机l 做好 术 前准备中毒急救程序诊 断护 理与 监护急 救 措 施防治并 发 症毒物接触史（口服、吸入、皮肤及粘膜接触）发 病突然大蒜味、乙醇味昏迷抽搐，惊厥 通 风 、保暖、吸氧 高 压 氧 仓 治 疗 药 物：安 纳 加、激素、能量合 剂 、 维 生素 光量子治疗 保温、吸氧 纳 洛 酮 治 疗 （ 0.8mg iv） 补 液、利尿、能量合 剂 等 对 症治 疗 细 菌性：使用抗菌素 肉毒 类 ：使用肉毒抗毒血清、 维 生素 毒蕈中毒：洗胃、 导 泻、阿托品、激素、 护 肝、 输 血、能量、 维 生素、必要时 透析 亚 硝酸 盐 中毒：使用美 兰 (1 2mg/kg,iv)、微生素 C、吸氧等 立即用如 氢 氧化 铝 凝胶 60ml或 7.5%氢 氧化 镁 混 悬 液 60ml,现场 用极稀的肥皂水口服中和之 如是碳酸口服中毒，不能用弱碱中和，可用牛奶或 鸡 蛋清 +水口服，再服植物油100200ml 禁用洗胃 用弱酸性溶液中和，立即用食醋 3%5%醋酸或 5%稀 盐 酸、大量桔子汁和 柠 檬汁之中和， 继 再服用生蛋清 +水、牛奶、橄 榄 油等保 护 胃粘膜 禁用洗胃急性中毒 插胃管，洗胃，导 泻 清除 污 染衣物 迅速建立静脉通道 防止窒息及吸入性肺炎 吸氧，保暖 测 T、 P、 R、 BP 常 规 抽血 检验 毒物送 检 留置 导 尿 记 出入量 重 护记录 监测 SPO2 监测 血气 监测 意 识 、瞳孔、气道、呼吸、循 环 患者清醒 时给 予催吐 用 1% 3%碳酸 氢钠 溶液洗胃（ 敌 百虫除外） 早期、足量、反复使用阿托品， 4 6h达到阿托品化， 1 3天后改 维 持量，用5 7天 24小 时 内使用足量复能 药 可 单 独或与复能 药联 合使用解磷注射液 1:15000高 锰 酸 钾 溶液洗胃 保持呼吸道通 畅 使用中枢 兴奋药 ：美解眠、可拉明等 使用利尿 剂 碱化尿液 催吐，用 1:15000高 锰 酸 钾 溶液洗胃、 导 泻 乙 酰 胺（解氟灵） 0.10.3g/kg/日，首次半量，余量分 2次， 间 隔 4小 时 im，一般34次