抗菌药物联合使用的基本原则

,抗菌药物联合使用的基本原则,药学部王敏,抗菌药物品种选择不恰当，选用对病原体感染无效或疗效不强的药物药物剂量不足或过大抗菌药物用于其无效的病毒感染过早停药或感染已控制多日而不及时停药产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物给药途径或给药间隔时间不恰当发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药不适当的抗菌药物联合过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施无指证或指证不强的预防用药,不合理使用抗菌药物现象,过渡页,抗菌药物联合应用结果,体外或动物实验,抗菌药物分类,繁殖期杀菌剂,青霉素类头孢菌素类氟喹诺酮类,静止期杀菌剂,氨基糖苷类多粘菌素类,快效抑菌剂,四环素类氯霉素类大环内酯类,慢效抑菌剂,磺胺药环丝氨酸等,过渡页,协同作用,抑制不同的耐药菌群,利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗,过渡页,联合疗法的适应证,实用抗感染治疗学（第2版）,中重度 CAP 考虑联合使用阿莫西林和大环内酯类高重度 CAP 考虑联合联合使用 内酰胺酶稳定的 内酰胺和大环内酯类。可用的 内酰胺酶稳定的 内酰胺包括克拉维酸，头孢洛林，头孢曲松，头孢呋辛和哌拉西林/他唑巴坦医疗相关性肺炎治疗同高重度CAP推荐,联合使用抗菌药物1,NICE clinical guideline 191,联合使用抗菌药物2,中华内科学杂志，2014,53（12）,鲍曼不动杆菌,对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染，根据药敏选用头孢哌酮一舒巴坦、氨苄西林一舒巴坦或碳青霉烯类等敏感抗生素，可联合氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物。对于广泛耐药鲍曼不动杆菌感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合、以替加环素为基础的联合以及以多黏菌素为基础的联合，三类药物之间常互相组合或分别选择药敏结果证实MIC值较低的其他药物进行联合。全耐药鲍曼不动杆菌感染除可以选择上述联合治疗方案外，常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。,铜绿假单胞菌,铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南常推荐联合用药，包括抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类，或抗假单胞菌-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类，或抗假单胞菌喹诺酮类+氨基糖苷类；也可采用双-内酰胺类联合治疗。而对碳青霉烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜绿假单胞菌的肺部感染，国外推荐上述联合的基础上再加多黏菌素的治疗。,嗜麦芽假单胞菌,常用治疗选用药物有SMZ-TMP、内酰胺类-内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四环素类（米诺环素、多西环素）、替加环素和多黏菌素。多重耐药联合治疗方案通常以SMZ-TMP为基础联合；以氟喹诺酮类为基础联合（无法应用或不能耐受SMZ-TMP的患者）；以替加环素为基础联合。,联合使用抗菌药物3,Treatment of tuberculosis: guidelines 4th edition,常用的抗结核药物如利福平、异烟肼等较长期单独使用，结核杆菌对上述药物均易产生耐药性。联合用药后，耐药菌的出现会明显减少。,联合使用抗菌药物4,CID 2010:50 (1 February) 291,隐球菌感染,隐球菌感染,免疫缺陷和非免疫缺陷隐球菌脑膜炎、重症隐球菌肺炎和隐球菌败血症2-4周诱导期首选两性霉素B联合氟胞嘧啶的治疗方案。两性霉素B的剂量可以相应减少，从而使毒性反应减轻，有利于疗程的顺利完成。,可能有效的抗菌药物联合应用,实用抗感染治疗学（第2版）,过渡页,联合应用不适宜,甲砜霉素+阿奇霉素,哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类+克林霉素,苯唑西林+万古霉素,CAP,厌氧菌,MSSA,甲砜霉素联合阿奇霉素它们均作用于细胞核糖体的50S亚基，合用时可竞争结合靶位而产生拮抗作用。,实用抗感染治疗学（第2版）,哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类联合克林霉素对于厌氧菌感染抗菌谱有重叠，且并无疗效增强效果。,1,2,3,4,5,哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类联合克林霉素,The sanford guide to antimicrobial therapy(43rd edition ),1,2,3,4,1,2,3,4,-内酰胺类疗效优于万古霉素,-内酰胺类安全性和经济性优于万古霉素,-内酰胺类组织穿透力强于万古霉素,苯唑西林可增加社区MRSA毒素产生,MSSA,CID 2011:52 (1