wen肝功能不全

第十五章 肝功能不全,广西中医学院病理学与病理生理学教研室 文亦磊,目 录,第一节 概述,肝脏的大体解剖图,消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体,肝脏的功能,一、肝脏疾病的常见病因和机制,二、肝脏细胞与肝功能不全,肝小叶结构,肝功能不全 (hepatic insufficiency),肝细胞损伤,（一）肝细胞损害与肝功能障碍,代谢障碍,糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不 能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少， 糖耐量降低）蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能 障碍,葡萄糖耐量实验：受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，2-3小时内不能恢复服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常。糖耐量降低：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下。参考值空 腹：6.10-6.95mmolL; 半小时：9.45-10.55mmolL1小时：8.90-10mmolL; 2小时：6.70-7.78mmolL3小时：6.10-6.95mmolL,水电解质代谢紊乱,肝腹水： 门脉高压：假小叶压迫门静脉分支，异常吻合支形成；血浆胶体渗透压降低：蛋白合成减少； 淋巴循环障碍；钠、水潴留（GFR降低，醛固酮增多，心房钠尿肽减少）电解质代谢紊乱：低钾血症（醛固酮排钾增多 ）；低钠血症（有效循环血量减少抗利尿激素水钠潴留 稀释性低钠血症）,胆汁分泌和排泄障碍,胆红素的摄取、运载、酯化、排泄以及胆汁酸的摄入、运载、排泄均有肝细胞完成，所以肝细胞受损后可导致高胆红素血症、黄疸及肝内胆汁淤积。,患者肤色暗黄或黄绿色，皮肤瘙痒显著，粪便显浅灰色或陶土色！,凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC,生物转化功能障碍,药物代谢能力下降，易发生药物中毒；解毒功能障碍，毒物入血增多而至肝性脑病激素灭活功能减弱（胰岛素低血糖；醛固酮，ADH 水肿形成；雌激素 蜘蛛痣，男患者女性化）,（二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症,kupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用kupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症,1.内毒素入血增加：大量侧支循环绕过使内毒素kuffer细胞，直接进入体循环；肠壁病变使内毒素入血变多2.内毒素清除减少：淤积的胆汁酸、胆红素抑制kupffer细胞对内毒素的清除,1.产生活性氧2.产生多种细胞因子（TNF-, IL-1, IL-6, IL-10）3.释放组织因子，引起凝血,单核-巨噬细胞可是人体内的“变形金刚”细胞哦！想想它还能变成哪些细胞呢？,（三）肝星形细胞与肝纤维化,肝星形细胞：占肝细胞总数5%；胞内有较多脂滴；胞体收缩，调节肝窦血流。肝脏受损时，肝星形细胞可通过多种途径促使肝脏纤维化并最终导致肝硬化。,（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍,肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数13%；其抗凝活性低，易发生凝血；通过小孔调节血液-肝细胞间的物质交换。,介导Kupffer细胞与内皮细胞的黏附损伤肝细胞介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附肝肿瘤转移（早期通过什么途径转移？）,产生一些生物活性物质和细胞因子：,（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍,肝脏相关淋巴细胞（Pit细胞）：占肝细胞总数0.5%；肝大颗粒淋巴细胞。胞内有致密颗粒和杆状核心小泡。,致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等核心小泡含有强杀伤性物质,黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，杀伤携带病毒的肝细胞而产生损伤作用,【肝性脑病，hepatic encephalopathy 】是指在排除了其他已知脑疾病的前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合症。,第二节 肝性脑病,物质代谢障碍凝血功能障碍免疫功能障碍黄疸生物转化障碍,一期（前驱期）：轻微精神神经症状二期（昏迷前期）：人格障碍、行为异常三期（昏睡期）：精神错乱，昏睡但能唤醒四期（昏迷期）：昏迷不能唤醒,肝性脑病的分期,一、肝性脑病的病因与分期,二、肝性脑病的发病机制,急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。,氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸学说,1.生理情况下体内氨的来源食物蛋白质分解成氨基酸后产氨从血液弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨,2.氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肾小管上皮产氨与 H+ 结合成胺盐排出,（一）氨中毒学说, Others,尿素,尿素酶,氨基酸,氧化酶,NH3,NH4+,H+,OH-,粪,鸟AA 循环,尿素,尿素,腺苷酸,谷氨酰胺,谷氨酰胺酶,75%,25%,NH3,正常人血氨的来源与去路,NH3,肝脏鸟氨酸循环,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,尿素,（ 2NH3+CO2尿素+H2O 消耗 4ATP）,NH3,NH3,4个ATP,产生增多肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌）消化吸收功能减弱而细菌活跃分解蛋白质产氨肝硬化上消化道出血蛋白质在肠道内细菌作用下产氨 肝肾综合征氮质血症从血液弥散至胃肠道的尿素肠内细菌尿素酶作用产氨肝性脑病患者躁动不安肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分解肾脏pH 至产氨增加肠道pH 至产氨增加,血氨增高的原因,氨清除不足 代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足 鸟氨酸循环的酶活力降低 门体分流不经过肝脏,血氨增高的原因,血氨增高能通过多种途径干扰脑的代谢，使ATP生成不足。同时，氨又可以和脑内谷氨酸结合形成谷氨酰胺而消耗大量ATP。,1 干扰脑的能量代谢,血氨增多引起肝性脑病的机制,2 脑内神经递质改变兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少抑制性递质谷氨酰胺、 -氨基丁酸增多,3 氨对神经细胞膜的抑制作用 干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布,细胞,当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要,氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等,三、肝性脑病的诱发因素,四、肝性脑病防治的病理生理基础,(一)去除诱因 严格限制蛋白质摄入量 防止食道静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 防止便秘，保持大便通畅,（二）降低血氨应用乳果糖、谷氨酸等降血氨、纠正水电解质失衡、口服新霉素抑制肠道细菌产氨（三）提供正常神经递质 左旋多巴促进患者清醒 （四）补充支链氨基酸以纠正氨基酸的不平衡 （五）肝移植,口服乳果糖增加肠道排氨,乳果糖,第三节 肝肾综合征,肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。,肝性功能性肾衰竭 (多数)：肾小管正常、肾血流量 、GFR,肝性器质性肾衰竭 (少数)：多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死,一、病因和类型,二、肝肾综合征的发病机