颅内肿瘤的围手术期护理1

颅内肿瘤的围手术期护理 颅内肿瘤 原发性 起源于颅内各种组织的肿瘤。（脑膜、脑神经、垂体、血管及残余胚胎组织等）。 继发性 全身其他部位的肿瘤转移至颅内。（如肺癌脑转移、乳腺癌脑转移等）。 颅内肿瘤的临床表现 颅内压增高症状 头痛 呕吐 视神经乳头水肿 呈缓慢进行性加重，其病程根据病理性质，生长部位和患者年龄而有所不同。 局灶症状 即神经系统定位症状，为肿瘤对周围组织压迫或破坏所致。取决于肿瘤生长部位。 局灶性症状 额叶肿瘤 -精神症状。如人格的改变、情绪异常 顶叶肿瘤 -感觉障碍。用手摸不能辨别物体的形态、大小 枕叶肿瘤 -视力障碍。幻视 颞叶肿瘤 -癫痫、幻觉 岛叶肿瘤 -内脏反应，如打呃、恶心 松果体区肿瘤 -性早熟 脑干肿瘤 -交叉性瘫痪 听神经鞘瘤 -听力和前庭功能障碍 小脑肿瘤 -共济失调、运动障碍 诊断与鉴别诊断 颅内肿瘤的诊断至少包含三个内容： A颅内有无肿瘤 B肿瘤病理性质 C肿瘤生长部位 临床诊断： 病史和体征 典型病例，可明确诊断 影像学诊断： CT MRI DSA 鉴别诊断 脑脓肿 脑结核瘤 脑寄生虫病 慢性硬膜下血肿 脑血管病 良性颅内压增高 胶质瘤 是发生于神经外胚层的肿瘤，是颅内最常见的恶性肿瘤，约占全部颅内肿瘤的 40 50。呈浸润生长，无完整的包膜，手术不易完全切除。治疗以手术为主，可肉眼全切或大部切除，术后配合化疗或放疗。但易复发，预后较差。 病理分类：星形细胞瘤 成人 大脑半球 儿童 小脑 多形性胶质母细胞瘤 大脑半球 髓母细胞瘤 小脑蚓部 室管膜瘤 第四脑室 脑膜瘤 发生率仅次于胶质瘤，约占颅内肿瘤总数的 20。来源于蛛网膜颗粒，通常为良性，呈膨胀性生长，有完整的包膜，大部分可行全切，术后获得终生治愈。 好发部位：大脑半球矢状窦旁为最多，其次为大脑凸面、蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、颅后窝、斜坡及脑室内 垂体瘤 起源于垂体前叶、上皮细胞，绝大部分为良性肿瘤。生长在鞍内，亦可突破鞍膈向上发展，压迫视神经、下丘脑，向两侧可侵犯海绵窦、颞叶。 分类 根据肿瘤细胞内分泌活性分为： 泌乳素（ PRL）细胞腺瘤 生长激素（ GH）细胞腺瘤 促肾上腺皮质激素（ ACTH）腺瘤 无功能腺瘤 临床表现：神经功能障碍 内分泌紊乱症状 神经功能障碍 1、 头痛：多见于无分泌功能腺瘤，肿瘤侵及鞍膈、颅底血管等痛觉敏感组织引起。 2、视神经症状：肿瘤突破鞍膈可造成对视神经、视交叉的压迫 视力减退 双颞侧偏盲 内分泌功能紊乱 泌乳素细胞腺瘤：其内分泌功能紊乱的基础是高泌乳素血症。 女性：停经泌乳 男性：性欲减退，阳痿 生长激素细胞腺瘤：过量分泌的生长激素导致 青春期前发病者：巨人症 发育期后患病者：肢端肥大 可同时伴有高血压、糖尿病 促肾上腺皮质激素腺瘤：过量分泌的促肾上腺皮质激素导致肾上腺皮质功能亢进，而出现一系列代谢紊乱。 Cushing综合征：向心性肥胖、多毛、皮肤紫纹、 高血压、骨质疏松、月经紊乱、低血钾 无功能腺瘤：垂体激素分泌不足和调节障碍 女性：月经紊乱、不育 男性：性欲减退，皮肤细腻 其它：低钠血症、水中毒 听神经瘤 肿瘤起源于前庭神经鞘膜细胞，生长于桥小脑角（ PCA)，生长缓慢，多为良性肿瘤，是颅内最常见的神经鞘瘤。 临床表现 颅神经症状：听神经：耳鸣、听力减退 面神经：面部感觉减退、周围性面瘫 三叉神经：三叉神经痛 后组颅神经：吞咽困难、声音嘶哑 小脑症状：共济失调、动作不协调 脑干症状：各传导束功能障碍 围手术期概念 围手术期 是指病人入院确定手术之日起到手术后康复出院这段时期。 手术前期： 从病人准备手术至进入手术室 ， 这一时期称手术前期 。 手术前护理的重点： 评估和矫正可能增加手术危险性的生理和心理问题 给予病人有关的健康教育 指导适应术后变化的锻炼 手术前期病人的护理 一般 资料 主要的医疗诊断 自理程度 既往疾病史 手术、药物过敏史 本次发病的诱因、诊治经过 伴随疾病 护理评估 （一）健康史 血、尿、便三大常规 血生化检验 心电图 肺功能检测 影像学检查 (二 )辅助检查 评估内容： 评估病人术前紧张、恐惧的原因 病人的人格类型、家庭成员状况 对疾病的认识、对手术的态度 家庭的支持度 经济状况 (三 )心理社会状况 营养状况 生命体征 重要系统功能 循环系统：病人是否患有高血压、心绞痛、心肌梗死 呼吸系统：吸烟史；呼吸道疾病史；呼吸功能状况 泌尿系统：尿液性状；泌尿道疾病史 血液系统：出、凝血时间；出血病史；是否使用抗凝血药物；肝肾功能 (四 )身体状况 1、 健康教育 宣传术前戒烟、皮肤准备及禁食禁饮等目的。 讲解术后早期活动、深呼吸及咳嗽排痰的意义。 讲解术后可能留置的各种引流管、氧气管、导尿管、胃肠减压管等的目的和意义； 指导术后必须进行的活动锻炼。 手术前常规准备 2、 皮肤准备 手术前一日剃头，协助病人沐浴、洗头、修剪指甲，更换清洁衣服。 经蝶窦垂体瘤切除患者，术前三日抗生素液滴鼻，术前一日剪鼻毛，清洁鼻腔，预防感染。 手术前常规准备 3、 胃肠道准备 饮食： 手术前 12小时开始禁食， 4-6小时开始禁饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。病人禁食期间必须注意有无低血糖，必要时静脉输液。 保持大便通畅，必要时适当应用缓泻剂。 结、直肠手术术前肠道准备法 椎管内肿瘤术前晚给予肥皂水灌肠。 手术前常规准备 手术前常规准备 4、呼吸道准备 术前戒烟 2周以上，以免呼吸道粘膜受刺激，分泌物增多。 有肺部感染或咳脓痰的病人，术前 3-5日使用抗生素，痰液粘稠者应用雾化吸入，每日 2次，使痰液稀薄，易于排出。 深呼吸：深呼吸有助于肺泡扩张，促进气体交换，预防术后肺炎和肺不张。先从鼻慢慢深吸气，使腹部隆起，呼气时腹肌收缩，由口慢慢呼出。 有效咳嗽：术后病人因伤口疼痛不愿咳嗽排痰或咳嗽排痰无效，故术前应指导有效的咳嗽排痰方法。 在排痰之前，先轻轻咳嗽几次，使痰液松动，再深吸气后，用力咳嗽。使痰液顺利排出。 药物过敏试验，根据手术大小备血。 排便排尿练习：指导病人练习床上大小便。绝大多数病人不习惯在床上排便，特别是手术和麻醉的影响，术后容易发生尿潴留和便秘，因此术前必须练习床上排便排尿。 术前晚酌情服用镇静安眠药。 5、其他 手术前常规准备 1、测量体温、脉搏、呼吸和血压，如有体温升高或女病人 月经来潮，及时与医师联系，考虑是否延期手术。 2、检查手术前准备工作是否完善，如皮肤准备情况，是否确实做到禁食、禁水。更换清洁衣裤。 3、取下假牙、眼镜、发夹、手表和首饰等，给予妥善保管。 4、麻醉前用药， 减少紧张情绪减少呼吸道分泌物。 手术日晨准备 手术中期： 从病人进入手术室到手术结束 ， 麻醉恢复的一段时期称手术中期 。 这段时期的护理就是要保障手术的顺利进行 ， 确保病人安全 。 手术中期病人的护理 术后护理是指病人手术后返回病室直至出院这一阶段的护理。 目的是尽快恢复病人正常生理功能，减少生理和心理的痛苦与不适，预防并发症的发生。 手术后期病人的护理 动作必须轻稳，应有一人双手托住病人头部，防止头颈部扭转或受震动 搬移病人避免暴露，以防感冒 务必做到动作轻柔、协调一致 注意固定引流管，勿使牵拉或脱落 病人的搬移 病情观察 生命体征 3 颅内压增高症状 4 1 瞳孔 2 肢体活动情况 5 意识 意识观察 临床判断方法： 呼唤其姓名， 观察患者应答情况 与之对话和嘱其执行有目的的动作 推摇其肩臂， 按压甲床、 压迫眶上切迹，针刺皮肤， 观察患者反应 格拉斯哥昏迷评分（ GCS） 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 定向问题清楚 5 按指令动作 6 声音刺激 3 定向问题错误 4 疼痛能定位 5 疼痛刺激 2 语言不流利可辨字意 3 疼痛能退缩 4 无睁眼 1 只能发音 2 疼痛刺激过屈 3 无反应 1 疼痛刺激过伸 2 无反应 1 GCS评分范围 3-15分，低于 8分为昏迷，分数越低昏迷程度越深，预后越差 观察瞳孔的方法： 观察时要用 聚光集中 的电筒， 将手电光源照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，然后用同样的方法照射对侧。 观察瞳孔的直接反射和间接对光反射。 正常光照侧瞳孔立即缩小称 直接 对光线反应， 同时对侧瞳孔也缩小称 间接 对光反应。 瞳孔观察内容： 大小 直径 25mm 形状 圆形 光反射 灵敏、迟钝、消失 两侧是否相等 等大等圆 瞳孔观察 瞳孔变化是反映 颅内血肿 大致部位和提示 脑疝出现的可靠依据，同时应排除影响瞳孔变化的药物、外伤、眼部疾病。 特别强调的是，观察瞳孔动态变化。 瞳孔观察的要点 一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障碍者，表示颞叶沟回疝。 双侧瞳孔缩小，表示大脑皮层和脑干 (以桥脑损害为主 )的损害。 双侧瞳孔不等大，时大时小，左右交替，形状不规则，表示脑干病变，尤其中脑受损明显。 双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，伴有昏迷者，表示中脑动眼神经核受损或小脑扁桃体疝。 直接对光反射消失或间接对光反射存在。原发性视神经损害 双侧瞳孔不等 突然意识丧失，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有烦躁不安，呕吐，呼吸深慢，脉搏慢，血压高，提示有脑疝（ 小脑幕切迹疝 ）形成，需要立即降颅压处理。 双侧瞳孔散大 双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，伴有昏迷者，提示枕骨大孔疝 针尖样瞳孔 桥脑损伤，冬眠类药物中毒 双侧瞳孔不等大，时大时小，左右交替 中脑受损 动眼神经损害 直接、间接对光反射均消失 视神经完全性损害 直接对光反射消失，间接对光反射存在 观察包括 ： 体温 脉搏 呼吸 血压 生命体征 是人对疾病的应激反应和身体机能障碍的反应 颅内压增高 头痛： 胀痛或撕裂样疼痛 ， 随颅压增高进行性 加剧 呕吐： 喷射状 视神经盘水肿 ：客观指征 视力 甚至失明 当患者头痛加剧并伴有躁动时 ， 常由于颅压高所致 ， 要提高警惕 ， 密切观察瞳孔 ， 防止脑疝发生 。 三主症 肢体活动情况 出现一侧肢体活动障碍时 ， 往往表示颅内占位病变增大 ， 或为小脑幕切迹疝的一个症状 。 保持呼吸道通畅 术后病人取平卧位，头偏向健侧，便于呼吸道护理。 注意保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，以提高动脉血氧饱和度，改善脑的氧代谢，减轻脑水肿。 舌后坠病人，口中放置通气道，并将肩部抬高，头向后仰。 病人麻醉清醒喉反射恢复后，应去除口咽通气管，以免刺激诱发恶心、呕吐及喉痉挛。 高颈位的脊髓手术，术后注意观察呼吸的变化。 维持呼吸与循环功能 体位护理 全麻未清醒的病人，应平卧 6小时，头偏向健侧。 意识清楚，血压平稳，宜采用头高 15-30度斜坡卧位，以利颅内静脉回流，降低颅内压力。 特殊体位 后组颅神经受损 ， 吞咽功能障碍者 只能取侧卧位 ， 以免口腔咽部分泌物误入气管 。 幕上开颅术后 应卧向健侧或取仰卧位 ， 避免切口受压 。 幕下开颅术后 早期不宜垫枕仰卧 ， 可取侧卧或侧俯卧位 ， 翻身时应有人扶托头部避免扭转 。 体积较大的肿瘤切除后 因颅腔留有较大空隙 ， 24小时内手术切口部位应保持在头部上方 ， 以免脑和脑干突然移位 ， 引起大脑上静脉的断裂出血或脑干功能衰竭 。 脊髓手术后 不论仰卧或侧卧都必须使头颈和脊柱的轴线保持一致 ， 翻身时要防止脊柱屈曲或扭转 。 准确记录出入量。 观察皮肤的温度、颜色、和湿润度。 根据血压、脉搏、尿量及末梢循环情况，调节输液量及速度，防止输液量过多或不足。 术后麻醉苏醒期间，病人心率可能有所加快，血压有不同程度的升高，对血压过高者应静脉用药维持正常血压， 避免因血压波动造成术后出血。 按时应用脱水药。 保持循环系统的稳定 伤口及引流管的 护理 固定妥当，贴好标识，以免脱落 观察记录引流液的颜色、性状及量 观察伤口渗血、渗液情况。如渗血渗液多，报告医生，更换敷料，检查伤口有无裂开。 避免压迫或扭曲引流管，保持引流通畅 维持引流管装置的无菌状态，防止污染 掌握各类引流管的拔管只指征、拔管时间及拔管方法 向病人及家属交代好注意事项， 昏迷、躁动病人和小儿应给予约束，防止抓脱敷料。 伤口及引流管的 护理 引流袋的高度 脑室内引流时引流袋固定高度为高出脑室平面 10-15cm。 硬膜外、皮下引流时引流袋高度低于头颅 不可随薏调整引流袋的高度 引流管内液面有波动说明引流通畅 安全护理 加床栏，必要时使用约束用具 ，遵医嘱肌注镇静剂 手术前有癫痫、手术部位在中央回及颞叶附近者，术后应注意观察有无癫痫发作，按医嘱定时给予抗癫痫药物；对于突发癫痫发作病人，除通知医生、静脉给药外，首先要注意病人的呼吸，及时解除口腔及呼吸道梗阻 基础护理 每 2小时协助翻身一次，脊髓、高颈髓术后要采取轴式翻身法，按摩受压部位，防止压疮发生；有肢体偏瘫的病人，要保持肢体功能位，防止足下垂。 深静脉穿刺的病人，观察静脉输液是否通畅，穿刺部位有无渗血、渗液。 留置导尿病人，保持尿管通畅，观察尿量及性质，注意尿道口清洁，防止泌尿系感染。 痛、温感觉消失的病人使用冰袋时注意防止冻伤。 加强口腔护理，预防口腔炎的发生。 补充营养，维持水、电解质平衡。 垂体瘤、颅咽管瘤患者可以出现视力视野障碍，可出现 尿崩症 。术后要注意观察视力恢复情况。要注意观察尿量。 尿崩症： 尿量超过 200ml/h，持续 1-2小时，尿比重 1.005以下，要及时报告医生处理。 中枢性高热， 做好高热的护理，必要要使用降温毯。 特殊并发症的护理 脑脊液漏： 注意观察脑脊液的颜色、量及性状。 绝对卧床休息，取平卧位。 头部要垫无菌巾，并随时更换。做好宣教。 脑脊液鼻漏者禁止鼻饲、鼻内滴药和鼻腔吸痰等操作，以免引起颅内感染 。 特殊并发症的护理 吞咽障碍的评定 洼田饮水试验 (饮 30ml水 ) 评级 评价 I级 5S内可一口喝完，无噎呛 II级 5S内分两次以上喝完，无噎呛 III级 能一次喝完，但有噎呛 IV级 分两次以上喝完，且有噎呛 V级 常常呛住，难以全部喝完 情况 III、 IV、 V则确定有吞咽障碍。 手术后不适的主要原因 有疼痛、恶心、呕吐、腹胀等。如不及时处理，妨碍休息和睡眠，影响康复。 增进病人舒适 疼痛护理 麻醉作用消失后，病人即开始感觉切口疼痛， 24小时内最剧烈，2-3日后逐渐减轻。任何增加切口张力的动作，如咳嗽、翻身等都会加重疼痛的程度。疼痛除造成病