关于脓毒症,脓毒性休克和多器官功能障碍综合征的几个观点

关于脓毒症,脓毒性休克和多器官功能障碍综合征的几个观点,北京儿童医院ICU,流行病学,Sepsis是非心脏ICU的最主要死亡原因美国75万病例/年,死亡600人/天,50-70%存活率,世界1400万人/天死于脓毒症MODS/MOF是脓毒症的主要死因.,巴塞罗那宣言,2002年10月,欧洲危重症协会和国际脓毒症论坛提出呼吁采取措施减少脓毒症,5年内将死亡率降低25%,脓毒症定义,1992年美国胸科和危重症协会定义:脓毒症=感染+全身炎症反应综合征(SIRS)严重脓毒症=脓毒症+急性器官功能不全脓毒性休克=脓毒症+液体复苏难以纠正的休克,脓毒症定义,临床上有许多病例具有败血症的临床表现,但血培养可以为阴性,国外称为Sepsis病原多为G+,G-,病毒,立克次体,真菌,微生物分子信号,毒素的全身播散也可导致Sepsis:宿主对微生物感染的全身性炎症有时也称为SIRS, Sepsis常由病原微生物所致,SIRS多由其他因素而致,如急性胰腺炎,创伤,烧伤,缺氧,脓毒症的病原菌,原发病灶常在肺,泌尿生殖道,肝胆胃肠道,皮肤,软组织20%-30%病人找不到原发灶医院侵入性操作使院内血源性感染最常见,主要为凝固酶阴性的葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,肠球菌,真菌(死亡率50%)G-杆菌最常见,大部分为胃肠道内的正常菌丛,从胃肠道迁移,播散到邻近组织,发病机制,SIRS的实质是机体过多释放的多种炎症介质和细胞因子,使许多生理生化及免疫通路被激活,引起炎症免疫失控和免疫紊乱SIRS的发生发展取决于:刺激的大小和机体反应的强弱,发病机制,SIRS是机体对各种刺激失控反应;机体在启动炎症反应的同时,抗炎症反应也同时发生.正常的炎症反应可防止组织损伤扩大,促进组织修复;但过度炎症反应对人体有害从炎症反应,SIRS, Sepsis,到多器官功能衰竭体内发生的五种炎症免疫反应为:局部炎症反应,有限的全身反应,失控的全身反应,过度免疫抑制,免疫失衡,5种炎症免疫反应,局部炎症反应(local response)炎症反应和抗炎症反应程度对等,仅形成局部反应有限的全身反应(initial systemic response)炎症反应和抗炎症反应程度加重,形成全身反应,但仍能保持平衡失控的全身反应(massive systemic inflammation)炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡,形成过度炎症反应,即SIRS过度免疫抑制(compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)形成代偿性抗炎症反应综合征,导致免疫功能降低,对感染易感性增强引起全身感染,出现sepsis 免疫失衡(immunologic dissonance)即失代偿性抗炎症反应综合征(mixed antagonist response syndrome, MARS),造成免疫失衡,导致MODS,发病机制,SIRS是炎症介质增多引发的介质病严重感染时细菌病毒激活单核-巨噬细胞等炎症细胞,释放大量炎症介质和细胞毒素无论感染或非感染因素均可刺激机体产生大量炎症介质和细胞毒素,如TNF-,IL-1,IL-6,IL-8等,激活粒细胞,使内皮细胞受损,血小板黏附,进一步释放氧自由基和脂质代谢产物,在体内形成瀑布效应(cascade effects)样连锁反应,引起组织细胞损伤,随病情发展,恶化,出现MODS,临床表现,原发病与诱因:感染,中毒,窒息,炎症,低氧血症,低灌注,再灌注损伤等,由感染引起的SIRS称为sepsis,临床表现,临床表现:原发病+两个加快,两个异常,两高一低一过度两个加快,两个异常:呼吸,心率加快,体温与外周血白细胞总数或分类异常两高:两高:A 机体呈高代谢状态;高氧耗量,通气量增加,高血糖,蛋白质分解代谢增加,呈负氮平衡;B 高动力循环状态:高心输出量和低外周阻力一低一过度:A 一低:脏器低灌注:,低氧血症,急性神志改变如兴奋,烦躁不安或嗜睡,少尿,高乳酸血症;B 一过度:即过度炎症反应使血中多种炎症介质和细胞因子如TNF-,IL-1,IL-6,IL-8等的含量及内源性一氧化氮浓度与C反应蛋白高于正常,临床分期,分6期全身感染或脓毒症:T异常增高或过低;P加快,R加快;WBC异常,增加或减少脓毒症综合症:全身感染或脓毒症加以下任何一项:A 精神状态异常;B 低氧血症;C 高乳酸血症;D 少尿早期脓毒症休克(early septic shock):脓毒症休克+血压下降,微循环充盈差,对输液和(或)药物治疗反应良好难治性脓毒症休克(refractory septic shock):脓毒症休克+血压下降,微循环充盈差持续1H,需用正性血管活性药物MODS发生DIC,ARDS,肝,肾及脑功能障碍及其中的任何组合死亡,实验室检查,血培养:是脓毒症诊断的金指标.三套血培养(阳性率99%),但脓毒症休克病人血培养阳性率50-60%感染病灶的寻找及采取适当的标本,如:尿液,脓液,皮肤病灶切片,深静脉导管等凝血及免疫方面的研究:DIC与炎症级联反应在严重脓毒症的发病过程中是密不可分的.凝血功能异常,炎症网络及微生物直接细胞毒作用共同构成严重脓毒症复杂的病理生理过程脓毒症没有特异性标志物:CRP,降钙素,细胞因子都不能作为脓毒症的标志物今后发展:DNA芯片技术作为提供病程的预告,SIRS诊断标准,体温38C或36C心率大于各年龄组均值的2个标准差呼吸大于各年龄组均值的2个标准差或PaCO212.0x109或0.10除经典的SIRS诊断标准,脓毒症可能的生理学变化还包括:精神状态,少尿,皮肤表现,低血糖,血小板减少.简称为:PIRO,即P-脓毒症易感性生理学改变;I-引起脓毒症的感染证据;R-对感染的反应;O-器官功能衰竭,脓毒症的临床处理,治疗原则:对症处理为主,治疗的关键是防止,处理休克和弥漫性血管内凝血(DIC),早期干预脏器功能障碍,脓毒症的临床处理,生命体征的监护:连续监测心率,心律,呼吸(节律,频率)监测BP,CRT,体温,SPo2或/和血气分析,在BP下降且对治疗反应不佳时应监测CVP重要脏器功能的监测阶段性(数小时,每天)监测:凝血功能和DIC指标,血尿素氮和肌酐;记录每次尿量;必要时每日检查眼底早期发现脑水肿,如有呼吸困难连续拍片以确定ALL/ARDS监测项目中以血压和尿量最为重要,可反映是否达休克期及可能出现了MODS,脓毒症的临床处理,治疗上的几个问题1 抗感染 A 全身抗感染治疗:2种以上的抗菌素静脉输入 B 肠道局部灭菌selective decontamination of digestive treat ,SDDT)选择性清肠疗法()有效防止肠道细菌的驱动作用,如庆大,甲硝唑,脓毒症的临床处理,2 免疫保护治疗:IVIG 200-400mg/kg.d x5d减少MODS的发生降低SIRS死亡率3 清除炎症介质和细胞因子:A 连续肾替代疗法可除去部分炎症介质和细胞因子如CVVH(与流率有关,一般要求流率30L/kg),CVVHDF(与透析膜的饱和度有关),两者要求运转24-48H以上 B血浆置换:去除炎症因子和细胞因子的作用差,但可补充一部分凝血因子和抗体,脓毒症的临床处理,4 抑制炎症介质和细胞因子A 非甾体类药物:可降温,也可部分抑制炎症因子.常用布洛芬0.5ml/kg,qid或ASP B 肾上腺皮质激素:小剂量DEX0.2-0.5mg/kg.d C 炎症介质单克隆抗体:较成熟的是TNF-抗体和抗内毒素脂多糖(LPS)抗体,疗效肯定,其他如白介素1,2,4,8及血小板活化因子(PAF)等单抗,疗效尚不肯定 D 自由基清除剂的应用: VitC2-5g,bid,VitE200-300mg/d也可用SOD类制剂 E 氧疗:从低流量开始,脓毒症的临床处理, 关于大剂量肾上腺皮质激素问题：美国Gordon:不常规使用皮质激素,能使感染发生率提高以色列Sprung:皮质醇可提高儿茶酚胺对肌肉和血管的舒缩反应，预防肾上腺素能受体密度增加时受体脱敏，可改善天死亡率在血压不能保持正常或脉压差缩小，尿量明显减少持续h后应积极大量使用肾上腺素,脓毒症的临床处理,扩容：血压变化初始，扩容可以保证循环灌注首选晶体夜等张，其次可选用胶体液，在休克期毛细血管渗漏出现之后，晶体液扩容效果比胶体液好,脓毒症的临床处理,血管活性药物的应用：美国胸科医师学会和危重病医学会（）指定的指南：脓毒症休克时多巴胺常作为首选升压药如选用去甲肾上腺素改善氧运输和组织灌注，必须同时给予多巴酚丁胺在容量负荷充足即正常，有一定尿量时可选用多巴胺5-10ug/kg.min持续滴注，此剂量使重要脏器（心，肾，脑，肝）的中，小动脉维持扩张，保证这些脏器的灌注,扩容：血压变化初始，扩容可以保证循环灌注首选晶体夜等张，其次可选用胶体液，在休克期毛细血管渗漏出现之后，晶体液扩容效果比胶体液好,脓毒症的临床处理,B 多巴酚丁胺:2.5-10ug/kg/min主要增强心肌收缩力,增加心输出量,降低毛细血管楔压C美国芝加哥Dellinger:去甲肾上腺素作为脓毒症休克首选的升压药1)增加心排血量2)对储藏内脏血流量作用优于多巴胺3)因静脉床收缩,使抗利尿激素释放减少4)不影响下丘脑-垂体轴的功能5)使用去甲肾上腺素时,乳酸盐的水平较低,显示组织再灌注良好5)对颅脑损伤病人颅压影响小7)心悸的不良反应小8)能更好地改善患者的肾功能9)在逆转低血压方面,去甲肾上腺素比多巴胺效果好10)心肺复苏中使用可改善预后,脓毒症的临床处理,D 东莨菪碱和阿托品:降低心脏后负荷和改善预后,可与多巴胺交替使用.东莨菪碱每次0.5-2mg/kg,阿托品每次 0.03-0.05mg/kg,每15-30分钟一次,可连用4-6次,脓毒症的临床处理,8 防止和治疗DIC:低分子肝素:首剂20U/kg静推后用10U/kg.min维持,保持试管法凝血时间在正常的2倍内,或APTT至67-70秒,也可给予肝素每次50-100U/kg;早期超小剂量:每次3-5U/kg,4-6小时一次;低凝期,先补充新鲜凝血因子再给以上剂量的一半,严格控制凝血时间,脓毒症的临床处理,9 ALI/ARDS的处理:A 正压通气B NO吸入和NO供体(NO scavengers)的应用:ALI直接导致肺顺应性下降,肺血管阻力的增加,吸入NO或应用NO供体可直接扩张血管改善肺顺应性.NO供体不仅有类似NO吸入的作用,而且其中的有机或金属化合物形式如PHP也可改善内源性NO诱导的SIRS休克,减少过氧化物介导的MODS,脓毒症的临床处理,C 肺表面活性物质(PS)的应用:可直接降低肺表面张力,预防治疗均可首选天然PS,每次100-200mg/kg,每8-12h一次,气滴,脓毒症的临床处理,10 强化胰岛素治疗危重病人胰岛素抵抗和高血糖的发生率75%血糖水平维持在80-110mg/dl-与180-200mg/dl相比可降低死亡率脓毒症病人有否糖尿病病史,胰岛素治疗可降低M