多发性急性脑梗塞---病例讨论

特殊病例2013-4,会泽县人民医院影像科,临床资料,陈正开，男，42岁，新街老村，农民。突然出现头昏、口舌麻木、言语不灵活、左侧上、下肢乏力2天；在当地卫生所疑“感冒”治疗未见好转，病情加重。饮酒（每天5公两）20余年，近1年来已戒酒。门诊以“慢性酒精中毒”收入住院。查体：T、B、Bp、R在正常范围，口唇轻度发绀，右侧颜面皮肤痛觉较弱，额纹及鼻唇沟变浅，口角下斜，伸舌试验：舌尖向右偏斜，神志清楚，定向力稍差。化验：血常规、肝、肾功能各项指标在正常范围，血糖：7.3mmol/L。,2013-6-19 CT平扫,C T 报 告,影像所见： 右额颞叶多发小片状密度减低影，周围未见确切占位效应，脑室系统未见异常。中线结构无偏移。诊断意见： 右额颞叶多发小片状密度减低影，脑炎？建议MRI检查。,2013-6-21 MRI平扫,MRI 报告,影像所见： 大脑右侧额、颞、顶叶区灰、白质界面欠清晰，见多个片状长T1、长T2信号病灶灶，部分病灶边缘模糊；附近脑沟、裂、池变窄。中线结构无明显移位。诊断意见：大脑右侧额、颞、顶叶区多发大片状病灶灶，脑梗塞与炎症性疾病待鉴别。建议提供详细临床病史、相关体征、血液化验资料作脑功能成像、脑血管成像及颅脑增强扫描检查。,T2脂水抑制像,DWI及其ADC像,增 强扫 描,TOF-MRA,MRI 脑功能成像、增强扫描及脑动脉成像诊断报告,影像所见： 大脑右侧额、颞、顶叶区多发大片状病灶灶，在DWI呈高信号，ADC上呈低信号，静脉注射对比剂后扫描未见强化，相应供血的右侧大脑中动脉主干及部分分支狭窄，其余分支闭塞。右侧大脑前动脉及后动脉代偿性扩张增粗。其余脑组织形态、信号正常。诊断意见：大脑右侧额、颞、顶叶区多发新鲜梗塞病灶。,临床追踪,入院后经上述检查明确为“脑多发新鲜梗塞” ，以1.开通静脉、持续吸氧积极预防和减轻脑水肿；2.给以营养脑细胞、活血活血化瘀、维持水电解质平衡；3.积极对症、支持治疗。2天后病人病情好转，头昏、口舌麻木症状减轻，口唇发绀、口角偏斜异常体征程度减轻。5天后病情进一步好转。,讨论,本病例在门诊就医时因对心脑血管病医学知识缺乏，提供病史表现混乱，致门诊以“慢性酒精中毒”为主要诊断有欠准确。但以“突然出现头昏、口舌麻木、言语不灵活、左侧上、下肢乏力2天”病史资料及相关化验资料，再仔细临床检查发现“口唇轻度发绀，右侧颜面皮肤痛觉较弱，额纹及鼻唇沟变浅，口角下斜，伸舌试验：舌尖向右偏斜，神志清楚，定向力稍差”的临床体征并不难。故临床初步诊断应首先考虑脑血管疾病较为妥帖。必要时影像科医生应亲自仔细询问病人或其家属，并进行临床体格检查以发现有鉴别诊断价值的病史和体征资料。,讨论2.,CT检查影像中低密度病变虽为散在病变，侵及脑灰白质，但病变区域限于右侧大脑中动脉分支供血区域，病变边缘稍模糊，病变周围组织水肿不多，与典型的“脑炎”病变边缘模糊度较大、周围脑组织水肿范围较广有一定区别，应首先考虑该动脉某些分支梗塞所致CT异常表现较为妥帖；脑部感染性疾病所致也有可能，故“不典型脑炎”的疑释诊断也应提出。,讨论3,MRI平扫发现脑部异常征象的范围及病变边缘稍模糊，病变周围组织水肿不多等特点较CT好，“脑梗塞与炎症性疾病待鉴别”较为妥帖；DWI及ADC征象对脑梗塞的诊断具有最敏感和较为准确的价值，结合MRA发现脑动脉的确切情况作出大脑右侧中动脉硬化病变，某些分支闭塞引起其供血区域脑组织发生脱髓鞘、坏死等病理改变为准确诊断，在结合增强扫描提供病变状态能为临床选