张主任新COPD_new

GOLD 2011指南简介,房山区中医医院王静,GOLD 2011指南简介,COPD新定义COPD发病机制COPD的诊断COPD的治疗,COPD 新定义,GOLD 2011指南- COPD 定义,COPD是一种可预防、可治疗的疾病。肺部病变的特征为持续存在的气流受限。气流受限通常呈进行性发展，与肺脏对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。急性加重和合并症的存在对不同患者的疾病严重程度起到重要作用,COPD 发病机制,COPD发病机理,Barnes PJ. CHEST 2008;134:12781286,COPD局部及全身症状的发病机理,Dourado VZ et al. J Bras Pneumol. 2006 Mar-Apr;32(2):161-71.,COPD,局部表现,全身表现,FEV1下降,充气过度,通气受限,呼吸困难,活动受限,炎症性过程,氧化应激,细胞因子,食欲下降营养不良,外周肌肉萎缩,运动耐量,生活质量,IL-6,IL-8,IL-1,TNF,COPD: 以炎症为核心的多因素构成的疾病,炎症细胞数量/活性增加炎症介质水平升高: IL-8, TNF-, LTB-4 和氧化剂引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡,杯状细胞增生/ 化生粘液腺肥大平滑肌质量增加气道纤维化肺泡破坏,营养状态差BMI降低骨骼肌损伤虚弱无力,失去肺泡附着弹性回缩力丧失平滑肌收缩增强,IL = 白介素LTB-4 = 白三烯 B4TNF- = 肿瘤坏死因子- ,粘液分泌过多粘液纤毛运输减少粘膜损伤,1. Barnes PJ , NEJM 2000;343;4; P269-2802. Barnes PJ , Am J Med. 2004;117(12A):24S32S.,COPD发病机制之一：迷走神经张力增高,气道粘液过度分泌（慢性支气管炎）,有害物质,刺激迷走神经,乙酰胆碱释放,平滑肌收缩气道痉挛,炎症细胞浸润炎症介质释放,COPD患者的气流受限,气体陷闭导致患者肺过度充气,气体陷闭导致肺部过度充气,最终引起呼吸困难症状无论病情轻重，气体陷闭累及所有COPD患者,COPD中的呼吸气流受限导致空气潴留,正常状态下的呼吸收缩和扩张的交替循环,COPD的临床病程-气体陷闭是核心,生活质量下降,运动耐量下降,活动受限,健康状况下降,Adapted from Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.,COPD 的诊断,指南更新疾病评估标准2011GOLD指南,2011 GOLD修订总结,2011GOLD指南综合4个方面评估COPD症状采用CAT或mMRC进行症状评估气流受限程度根据肺功能检测结果来评估风险大小急性加重根据急性加重发生频率的高低来评估风险大小合并症,COPD 评估,症状CAT-COPD患者生活质量评估问卷mMRC呼吸困难指数评分,CAT评分,mMRC评分（呼吸困难评分）,0：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）1：快走或上缓坡时有气短2：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己 的速度在平地上行走时需停下来呼吸3：在平地上步行100米或数分钟后需要停下 来呼吸4：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣 服时气短,COPD 评估,肺功能测定气流受限程度进行病情严重度分级（GOLD 1、2、3、4 ）,COPD 评估,肺功能分级 1级: 轻度 FEV1/FVC0.70 FEV180%预计值 2级: 中度 FEV1/FVC0.70 FEV180%预计值 3级: 重度 FEV1/FVC0.70 FEV150%预计值 4级: 非常严重 FEV1/FVC0.70 FEV130% 肺功能测定应在吸入足够量支气管扩张剂（如400ug沙丁胺醇）后进行,COPD 评估,急性加重风险最近一年急性加重2次或2次以上FEV150预计值 均是加重的高危因素,COPD 评估,合并症心血管疾病（CVD）抑郁骨质疏松营养不良骨骼肌萎缩肺癌（比没有COPD同龄患者高6倍，是轻型COPD最常见死因）,症状（mMRC或 CAT评分）,将COPD患者分为4类 2011GOLD指南,2,1,0,4,3,2,1,2011 GOLD修订总结,风险（气流受限的GOLD分类）,风险（急性加重病史）,mMRC,0-1 CAT10 mMRC 2 CAT 10,COPD 评估,慢阻肺病情严重程度评估专家共识（2013.6）考虑到我国实际医疗状况，慢阻肺评估系统应力求简单快捷，最好能简化为几个问题，使医生在实际工作中能正确实施执行建议如下： 1）症状：建议选择更简便的mMRC评估系统（使用CAT评分不现实），询问患者平素活动是否有气短症状，如果有，则为mMRC1级，为多症状组；如果没有，则mMRC为0级，为少症状组。mMRC评估方法见表1。,COPD 评估,注：改良版英国医学研究委员会呼吸问卷,COPD 评估,2）肺功能：以FEV1占预计值%为50%为界，划分高、低风险分层，不再进行80%和30%的进一步分级。3）急性加重：以前一年1次住院为判断急性加重风险的指标，划分高、低风险分层。住院1次（包括急诊留观）为高风险组，如果未曾住院则为低风险组。,COPD 评估,建议问诊内容包括：（1）除了剧烈活动外，你会感到气短吗？（2）是否检测过肺功能，结果如何？（3）去年是否因为急性加重住过院？ 通过上述三个问题对病情进行综合评估，将患者分为轻、中、重三个级别，还应注意患者有无合并症。,COPD 的治疗,稳定期COPD的治疗2011GOLD指南,缓解症状改善运动耐量 减少症状健康状况延缓疾病进展预防和治疗急性加重 降低风险降低死亡率,2011 GOLD修订总结,稳定期COPD治疗目标,长效抗胆碱药物是绝大多数COPD患者的首选,药物治疗建议更明确2011GOLD指南,不同类别COPD患者的药物治疗,2011 GOLD修订总结,长效抗胆碱能支扩剂思力华是COPD长期治疗的首选,吸入型长效抗胆碱能药物（思力华 ）在绝大部分类别(B, C, D)COPD的治疗选择中都是首选，在A类患者中也同样可以推荐,COPD的治疗,非药物治疗戒烟适宜的锻炼B-D类患者必须接受肺康复训练流感疫苗（每年）肺炎球菌疫苗,GOLD 2011指南,COPD加重期治疗,COPD加重期治疗,定义呼吸症状恶化为特征的急性事件。其症状变化程度超过逐日变化范围，并导致治疗措施改变,COPD加重期治疗,治疗短效支气管扩张剂（雾化吸入）抗胆碱能（一线用药） 2受体激动剂激素（布地奈德）甲基黄嘌呤全身应用糖皮质激素，肝素（最好低分子肝素5-7天）静脉应用抗生素（参照当地细菌耐药情况，选择适当抗生素治疗510天）呼吸支持控制性氧疗：SaO2达8892机械通气：无创通气或有创通气,不同程度COPD急性发作的主要致病菌,非典型病原体在AECOPD中占重要地位,非典型病原体占5%-10%23主要为肺炎支原体和肺炎衣原体 ，其次为军团菌 国外文献报道COPD急性加重患者中多达14%与支原体感染有关245.0%-8.9%与肺炎衣原体感染有关25国内文献报道COPD急性加重期患者的肺炎衣原体IgM抗体阳性率为36.5%,显著高于对照健康对照组1.7%，肺炎衣原体与COPD急性加重密切相关26慢性感染可能是COPD发展的一种独立危险因素27,快速杀菌,4. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,临床上治疗AECOPD的常用抗菌药物,拜复乐独特作用机制双重靶位,肝肾双通道代谢，老年及肾功能不全者无需调整剂量,轻、中度肝损害：child pughA级和child pughB级,GOLD 2011指南,预防急性加重,预防急性加重,戒烟长期氧疗流感疫苗和肺炎疫