COPD讲课(简版)

中西医结合防治慢性阻塞性肺疾病（COPD）,2,西 医 篇,什么是COPD？,什么原因会引起COPD？,怎么诊断COPD？,怎么治疗COPD？,3,COPD,Chronic Obstructive Pulmonary Disease慢性阻塞性肺疾病,4,COPD 的新定义： “COPD 是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。”,COPD 的新定义较前简洁明了， 并首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。,COPD概况,5,COPD有可能就发生在我们的身边！,6,COPD是当前全球第 4 位死亡原因每年COPD可能影响多达 6亿 人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第 五 位，并成为第 三 大死亡原因,关于COPD的一些数字,7,在我国40岁以上的人口中，每100人就有超过8人患上COPD！,Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,8,西 医 篇,什么是COPD？,COPD的病因和机制是什么？,怎么诊断COPD？,怎么治疗COPD？,9,危险因素 1 吸烟,吸烟为COPD重要发病因素，戒烟是预防和控制COPD一个重要的步骤。 被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及COPD的发生。,孕妇吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育，并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。,10,吸烟者的肺,正常人的肺,11,危险因素 2 空气污染,化学气体如氯、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，COPD急性发作显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘等也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。 当职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。在通风不良的居室中使用生物燃料进行烹饪和加热导致的室内空气污染。,12,危险因素 3 感染和遗传,呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能是COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发生和发展起作用。,某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。,13,危险因素 4社会经济地位,COPD的发病与患者社会经济地位相关。这也许与室内外空气污染的程度不同、营养状况和社会经济地位等差异有一定内在的联系。,14,吸烟,环境中二手烟,尾气/废气,室内外污染,COPD的高危因素,营养社会经济状况感染,特殊有毒物质,15,16,COPD的发病机制,COPD的发病机制尚未完全明确。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡也在COPD发病中起重要作用。,17,粘液腺增生、粘液增多,肺泡间毛细血管床减少、血供减少,COPD病理变化,弹性纤维破坏；肺泡壁变薄、破裂,肺泡腔扩大或形成大泡,细支气管壁炎症细胞浸润增厚、纤毛破损,细支气管弯曲狭窄甚闭塞，腔内痰液存留,炎症,18,COPD患者支气管的改变,正常人的支气管,支气管收缩,COPD患者的支气管变粗变窄由于黏膜增厚和分泌物增多,COPD的支气管收缩气道变窄，气流受限,19,COPD 的病理改变支气管的变化,支气管管道增厚、管腔变窄,正常肺部组织,COPD的肺部组织,20,狭窄细支气管腔,正常细支气管腔,21,正常肺组织,肺气肿组织肺泡壁变薄，破裂，肺泡腔扩大,COPD 的病理改变肺组织的变化,22,大体检查见肺过度膨胀、弹性减退,肺大泡形成,23,24,气流受限的原因,不可逆 气道的狭窄和纤维化 由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失 维持小气道支撑的肺泡支持结构破坏,可逆支气管内炎性细胞、黏液、血浆渗出物集聚 中央和外周气道的平滑肌收缩 活动时造成的动态性过度充气,25,西 医 篇,什么是COPD？,什么原因会引起COPD？,怎么诊断COPD？,怎么治疗COPD？,26,COPD 诊 断,COPD,临床表现,病史体征,辅助检查,27,COPD患病过程应有以下特征： 吸烟史：多有长期较大量吸烟史； 职业性或环境有害物质接触史； 家族史：COPD有家族聚集倾向； 发病年龄及好发季节：多于中年以 后发病、好发于冬季 慢性肺原性心脏病史,28,体,征,听诊：两肺呼吸音减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干性啰音，两肺底或其他肺野可闻及湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,视诊及触诊,叩诊：肺叩诊可呈过清音。,29,示教影片,30,其他化验检查,血气检查,胸部CT检查,胸部X线检查,肺功能检查,辅 助 检 查,31,肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%,表明存在气流受限,并且不能完全逆转。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限,并且不能完全可逆时,则能诊断为COPD.,32,COPD严重度分级,33,COPD早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。,X线检查对确定肺部并发症及与 其他疾病（如肺间质纤维化、 肺结核等）鉴别有重要意义。,34,CT检查一般不作为常规检查，但当有疑问时，高分辨CT（HRCT）有助于鉴别诊断。另外，HRCT对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定的价值。,35,血气检查对晚期患者十分重要。FEV140%预计值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面吸空气时动脉血氧分压（PaO2）60mmHg（1mmHg=0.133KPa）伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaO2）增高（50 mmHg）。,36,其他化验检查低氧血症，即PaO255%可诊断为红细胞增多症。 并发感染时，痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。,37,COPD的评估（新）,2011 全球策略修订版中， COPD 评估是一个全新的概念。COPD 的评估包括4 个方面，即症状评估、肺功能评价气流受限的程度、急性加重风险评估和合并症的评估。 全球策略修订版选用改良英国MRC 呼吸困难指数( modified british medical research council, mMRC ) 或COPD 评估测试( COPDassessment test, CAT) 进行症状评估。其次，气流受限程度仍采用肺功能严重度分级，即FEV1 占预计值80% 、50% 、30% 为分级标准COPD 分期( Stage) 的概念已经被废除，因为单纯基于FEV1进行COPD分期是不恰当的，而且分期系统缺乏循证医学证据。此外，本次全球策略修订版中已不再将 “合并慢性呼吸衰竭”作为COPD分级中最为严重的GOLD 4的一个指标,38,改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）,39,GOLD 2011 COPD综合评估系统,COPD的综合评估：临床上要了解COPD病 情对患者本人的影响，应该综合症状评估、肺功能分级以及急性加重的风险。综合评估这些项目，从而达到改善COPD的疾病管理的目的，综合评估示意图,40,A组患者：低风险，症状少。典型的患者其肺功能分级为GOLD 1或 GOLD 2（气流受限 属于轻或中等程度）和/或每年有01次急性加重以及mMRC分级01或者CAT分值10。 B组患者：低风险，症状较重 。典型的患者其肺功能分级为GOLD 1或GOLD 2（气流受限属于轻或中等程度）和/或每年有01次急性加重以及mMRC分级2或者CAT分值10。 C组患者：高风险，症状少。典型的患者其肺功能分级为GOLD 3或GOLD 4（气流受限属于严重或非常严重）和/或每年有2次急性加重以及mMRC分级 01或者CAT分值10。 D组患者：高风险，症状较重。典型的患者其肺功能分级为GOLD 3或GOLD 4（气流受限属于严重或非常严重 ）和/或每年有2次急性加重以及mMRC分级2或者CAT分值10。,41,如上所述，临床上推荐mMRC或者CAT分值作为症状评估，mMRC分级2或者CAT分值10 表明症状较重。全球策略修订版推荐应用CAT分值，因为CAT能够提供较为准确临床症状评估，如果无CAT分值评估，mMRC分级也能提供呼吸困难的影响评估，但是没有必要同时使用两种评估方法。急性加重风险评估：采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2次或以上的急性加重或 FEV1%pred50%提示风险增加，需要正确评估合并症并给予恰当的治疗 合并症评估：COPD患者常常伴有合并症， 包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中，并且分别影响患者的住院和死亡，应该努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。,42,西 医 篇,什么是COPD？,什么原因会引起COPD？,怎么诊断COPD？,怎么治疗COPD？,43,COPD是一种可以预防和治疗的疾病,COPD,戒烟,手术,治疗气短,肺脏康复,饮食建议,提供氧疗,预防病情加重,治疗焦虑和抑郁,黏液溶解剂,COPD虽然很难治愈，但是只要积极应对，及时控制病情，我们就能减缓症状，改善生活质量,44,缓解症状 预防疾病进展 提高运动耐量 改善健康状况 预防和治疗并发症 预防和治疗急性加重 降低死亡率,COPD治疗的目标根据疾病的严重程度采取个体化的治疗方案,45,目前西医治疗COPD的现状,支气管舒张剂： 2激动剂 短效：万托林 特布他林 长效：沙美特罗 福莫特罗 马来酸茚达特罗 抗胆碱能药 M3受体阻滞剂：噻托溴胺 非选择性M受体阻滞剂：异 丙托溴胺,糖皮质激素： COPD稳定期应用吸入糖皮质激素并不能阻止FEV1的降低，只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善者。,联合吸入糖皮质激素和支气管扩张剂比各自单独使用效果好： 舒利迭(沙美特罗+氟替卡松) 信必可（布地奈德+福莫特罗）,46,COPD的治疗,稳定期 支气管扩张剂-主要治疗措施 2受体激动剂/抗胆碱能药物/茶碱 已证明能增加COPD患者的运动能力 糖皮质激素-对于有症状的COPD病人，在 FEV150%预计值及反复发作时，适于在使 用支气管扩张剂治疗基础上增加常规吸入激 素进行治疗急性加重期 支气管扩张剂 糖皮质激素 抗菌素 祛痰药等,47,COPD的治疗,48,COPD的治疗,短效2激动剂，如万托林、特布他林， 长效2激动剂，如沙美特罗与福莫特罗,马来酸茚达特罗。 抗胆碱能药，M3胆碱受体阻滞剂：M3胆碱受体阻滞剂主要存在于人的大、小气道平滑肌，也存在于气道粘膜下腺体与血管内皮细胞。当M3胆碱受体激动时，可使气道平滑肌收缩，气道口径缩小，促进粘液分泌、血管扩张。M3受体阻滞剂如噻托溴胺能选择性阻断M3受体而松弛气道平滑肌、减少粘液分泌及血管渗出等，可有明显的平喘作用。异丙托溴胺与氧托溴胺均为非选择性M胆碱受体阻断药，对M1、M2、M3胆碱受体均能阻断。如爱全乐（异丙托溴铵）气雾剂。 茶碱类，如舒弗美、喘定，一般二种或三种联合运用。,49,COPD的治疗,糖皮质激素：COPD稳定期应用吸入糖皮质激素并不能阻止其FEV1的降低，只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善者。 1、目前葛兰素史克生产的舒利迭50/250或50/500(内含沙美特罗50g,氟替卡松500g或250g)，特点是患者依从性好、吸收效完全、两种药物具有双效协同作用。 2、此外，信必可“都保”（symbicort），160 g/4.5 g（160ug布地奈德/4.5 g福莫特罗粉吸入剂）由瑞典阿斯利康公司生产（Astrazeneca），作用特点为3分钟快速起效、迅速抗炎、缓解支气管痉挛。 3、马来酸茚达特罗吸入粉雾剂150 g。由诺华制药. 4、其他用药：如祛痰药（沐舒坦），抗氧化剂药（N-乙酰半胱氨酸），疫苗（流感疫苗）可减少COPD患者的严重程度和死亡。,50,COPD中度以上急性发作期（或加重期）治疗,1控制性治疗：用鼻导管或面罩吸氧，1-2L/min，氧疗30min后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸中毒。2抗感染药物：应根据细菌培养对抗生素敏感试验的结果进行抗感染药物的选择，对未能确定病原菌者可采取经验治疗。左旋氧氟沙星0.2 每日2次静点；如青霉素皮试阴性，安灭菌2.4g 每8小时静点，或氧哌嗪青霉素3g 每8小时静点；如青霉素过敏，可给予头孢唑林1g 每68小时1次静点，或头孢呋辛1.5g 每8小时1次静点。抗感染药物的疗程视病情轻重而定，一般12周。,51,3支气管扩张剂：常用有抗胆碱能药物，如溴化异丙托品（爱全乐），每次4080g，每日3次吸入；2受体激动剂，如沙丁胺醇或特布他林每次100-200g，通过定量吸入器，3-4次/日吸入，或以特布他林每次2.5mg，或丙卡特罗每次25g，每日2次口服；茶碱类药物，如氨茶碱，每次0.1 每日3次口服，或氨茶碱缓释片舒氟美0.1 每日2次口服，或喘定0.2 每日3次口服。严重者可用氨茶碱或喘定每次0.25稀释后静脉滴注。4祛痰剂：沐舒坦30mg60mg 每日3次口服，溴已新（必嗽平）16mg 每日3次口服。如痰液粘稠不易咳出者，可用沐舒坦针剂30mg45mg静脉入壶 每日3次。,COPD中度以上急性发作期（或加重期）治疗,52,COPD中度以上急性发作期（或加重期）治疗,5糖皮质激素：经上述治疗后气喘症状仍无缓解者，可给予舒利迭250g 每日2次吸入，加强的松10mg 每日1次，用710天。或用必可酮500g 每日2次吸入，加强的松10mg 每日1次，用710天。必要时，甲强龙40mg稀释后静点35天。6如肺动脉高压、右心衰竭、呼吸衰竭（呼吸衰竭型），可给予川芎嗪200mg稀释后静点 每日一次和蒙诺1020mg 每日一次口服。使用无创呼吸机改善通气功能；如无效则用有创机械通气。,53,COPD加重期患者的机械通气- 无创性机械通气,54,COPD加重期患者的机械通气：有创性机械通气,在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。,55,COPD序贯治疗方案,56,COPD的治疗非药物治疗,氧疗：COPD稳定期进行长期家庭氧疗（LTOT）对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。LTOT应在级重度COPD患者应用。康复治疗：康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持，精神治疗与教育等多方面措施。外科治疗：肺大疱切除术。肺减容术肺移植术,57,示教影片康复训练,非药物治疗 ： 氧疗、康复训练、外科治疗等。,58,小结,COPD是一种气流受限为特征的肺部疾病，主要表现为咳、痰、喘和呼吸困难。COPD发病率和死亡率高，严重影响生活质量COPD发病的主要诱因是吸烟，同时还包括空气污染、感染、遗传和社会经济条件等因素。COPD的发病机制主要以呼吸系统的慢性炎症为主，由此而产生一些列的病理改变。,59,小结,COPD诊断的金标准是肺功能检查。用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%，表明存在气流受限,并且不能完全逆转。COPD是可以预防和治疗的。 支气管扩张剂是COPD控制症状的核心。肺功能的康复治疗对于COPD患者非常重要。,60,中 医 篇,何为肺胀？,肺胀的历史沿革怎样？,肺胀的病因病机是什么？,怎样对肺胀进行辨证论治？,61,肺胀的概念,肺胀是因咳嗽、哮喘等证，日久不愈，肺脾肾虚损，气道滞塞不利，出现以胸中胀满，痰涎壅盛，上气咳喘，动后尤显，甚则面色晦暗，唇舌发绀，颜面四肢浮肿，病程缠绵，经久难愈为特征的疾病。,62,中 医 篇,何为肺胀？,肺胀的历史沿革怎样？,肺胀的病因病机是什么？,怎样对肺胀进行辨证论治？,63,历史沿革,早在内经中即有肺胀的记载，灵枢经脉篇有：“肺手太阴之脉是动则病 肺胀满膨膨而喘咳。” 灵枢胀论说：“肺胀者，虚满而喘咳”，说明肺胀是一种虚实相兼的复杂证侯。,64,金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治云：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”指出肺胀的特点是咳而上气，喘，烦躁，目如脱状。,65,千金要方肺实热云：“右手寸口气口以前脉阴实者，手太阴经也，病苦肺胀汗出，若露上气喘，咽中塞，如欲呕状，名日肺实热也。”指出肺实热可以引起肺胀。还有：“肺胀气抢胁下热痛”，“肺胀胁满呕吐上气”等症状的描述，皆是指肺实热证而言。,66,圣济总录肺藏门指出：“其证气满胀，膨膨而咳喘”，说明了肺胀的特点是既咳且喘，而且有气满胀感。如无胀满，则咳归咳嗽，喘归气喘，说明肺胀是作为一个独立的病名出现。,67,丹溪心法咳嗽谓：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病，宜养血以流动乎气，降火疏肝以清痰。”“有嗽而肺胀壅遏不得眠者，难洽。”说明了肺胀与痰瘀互结有关，如果肺胀壅遏不能平卧，治疗比较困难。戴元礼在丹溪心法中注云：“肺胀者，动则喘满，气急息重。”对证候描述甚为细致。在治疗上丹溪提出痰挟瘀血者，宜四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类。无外邪而内虚之肺胀，治宜敛肺化痰，用诃子、海浮石、香附、瓜萎仁、青黛、半夏、杏仁、姜汁为末，蜜调噙化之。,68,后世各家名著如证治准绳、古今医鉴、医宗必读、张氏医通、杂病源流犀烛等，除本金匮之说外，均宗丹溪之论，丹溪治疗肺胀之方法，对后世影响颇大。,丹 溪,69,在临床分类上，医学入门卷四咳嗽还提出“若虚胀喘者，有水停蓄胀者，若因火伤极无水以升而胀者。”证治汇补卷五肺胀提出还有“痰挟瘀血碍气，又风寒郁于肺中，不得发越，喘嗽胀闷者，有停水不化，肺气不得下降者，肾虚水枯，肺金不敢(得)下降而胀者气散而胀者，气逆而胀者”等证型，对临床辨证均有一定参考价值。,70,根据肺胀的临床证候特点，凡慢性咳喘，而有胸闷胀满者，如西医的慢性气管炎合并肺气肿，肺源性心脏病，和老年性肺气肿等，均可参照本病辨证论治。至于肺性脑病，可按肺胀的危重变证进行相应的急救处理。,71,中 医 篇,何为肺胀？,肺胀的历史沿革怎样？,肺胀的病因病机是什么？,怎样对肺胀进行辨证论治？,72,病因病机,水停痰凝,肺胀是由于长期慢性咳喘气逆，反复发作，以致引起五脏功能失调，气血津液运行敷布障碍而形成。因此其病位主要在肺，兼及他脏，在病理因素上可以有三种情况。,气虚气滞,痰瘀互结,73,水停痰凝 肺胀多因脾肾阳虚，以致水停痰凝而发。因脾为胃行其津液，上归于肺，若脾阳不足，则不能转输津液，水津停滞，积而为饮，饮聚成痰，痰随气上逆，则咳喘不已，久则阻塞于肺而为肺胀。若肾中元阳衰微，下焦阴寒之气，挟水饮上逆于肺，可令人喘咳气逆而为肺胀。若水停痰凝再加外邪引动，则使症状更为加重，并可见面浮目脱，喘逆上气。,74,气虚气滞 气根于肾，主于肺，咳喘曰久，积年不愈，必伤肺气，反复发作，由肺及肾，必致肺肾俱虚。肺不主气而气滞，肾不纳气而气逆，当升不升，当降不降，肺肾之气不能交相贯通，以致清气难入，浊气难出，滞于胸中，壅塞于肺而为膨膨胀满。如诸病源候论气病诸候说：“肺主于气，邪乘于肺，则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道塞，故气上喘逆。”亦有因年老体弱，下元虚惫，以致气不归根，逆而上冲，下虚上盛，使肺气胀满，发为本病的。,75,痰瘀互结 肺胀咳逆，日久不愈，不仅损伤肺肾之气，而且势必导致淤滞，盖气不煦则血不濡，而成气血瘀滞之证。脾为生痰之源，脾虚则痰生，痰处瘀结，则可出现唇暗舌紫，手足青黑，痰涎壅盛等痰瘀相结的证候。如丹溪心法咳嗽说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”,76,中 医 篇,何为肺胀？,肺胀的历史沿革怎样？,肺胀的病因病机是什么？,怎样对肺胀进行辨证论治？,77,诊 断,根据发病特点诊断：主要依据其有长期慢性咳喘的病史；其次是有明显的由外感诱发而出现咳、喘、痰、肿四大主症的病史。,喘,痰,肿,咳,78,COPD稳定期中医证型诊断标准及辩证用方,肺肾气虚：咳喘日久，日轻夜重，气促胸闷，动则喘息，咳声低微，痰少稀白，咯痰无力，恶风自汗，身倦乏力，易于感冒，眩晕耳鸣，腰酸体软，舌淡苔白，脉细弱或细数。治法：补肺益肾方药组成：红参10g 生黄芪30g 芡实15g 杏仁10g 淫羊藿10g 橘红15g 制半夏10g 泽兰30g 生熟地各10g 胡桃肉15g 补骨脂10g 山萸肉15g,79,肺脾气虚：咳喘气促，动则加重，咯痰色白，身疲乏力，少气懒言，纳谷不馨，腹泻便溏，面色萎黄，舌胖边有齿痕，质淡苔薄，脉细无力。治法：补肺健脾方药组成：党参15g 生黄芪20g 炒白术12g 制半夏10g 陈皮12g 茯苓15g 生甘草8g 补骨脂10g 炒扁豆15g 防风9g,80,肺肾阴虚：咳喘日久，胸满烦躁，咯痰量少，潮热盗汗，五心烦热，口干喜饮，面赤颧红，舌红少苔，脉细数。治法：润肺滋肾方 方药组成：太子参15g 南沙参20g 麦冬12g 五味子8g 山萸肉10g 黄精15g 生熟地各12g 芡实12g 川贝粉分冲3g 川石斛15g,81,稳定期消喘膏外治法,消喘膏 由白芥子、细辛、炙麻黄、石菖蒲、生姜等药物组成，具有益气固表、温阳定喘的作用。治疗时间在夏季三伏天，每10日贴一次，每次贴6小时，穴位选取两侧肺俞、心俞、膈俞计6个穴位，用脱敏胶布固定于局部皮肤。,82,COPD急性发作期中医证型诊断标准及辩证用方,寒饮射肺证：外感风寒以致恶寒发热，身痛无汗，咳逆喘促，膨膨胀满，气逆不得平卧，形寒怕冷，痰稀泡沫量多，口干不欲饮，苔白滑，脉象浮紧。治法：温肺化痰方药组成： 党参 桂枝 陈皮 生黄芪 苏子 干姜 厚朴 制半夏 芡实 瓜蒌 炙麻黄 代赭石 莪术。加减：如咳喘，痰白粘、不易咳出，去桂枝加生石膏,83,痰热壅肺证：外感风热，或外感风寒化热，发热不恶寒，气急胀满，咳喘烦躁，痰黄粘稠，不易咯出，面红，目如脱状，口干但饮水不多，舌质红，苔黄腻，脉象浮数。治法：清热平喘方药组成： 黄芩 瓜蒌 鱼腥草 天竺黄 陈皮 丹参 桑白皮 代赭石 厚朴 生黄芪 制半夏 葶苈子 西洋参。加减：如大便干加生大黄6g（后下）；如痰浊蕴肺，痰多黄粘，加竹茹10g、海浮石20g。如痰迷心窍，神昏谵妄，表情淡漠，嗜睡，喉中痰鸣，加安宫牛黄丸1丸 每8小时一次。另：5%GS250ml痰热清20ml静点，每日2次；生脉饮50ml静推，每6小时一次。,84,阳虚水泛证：面浮足肿，腹满尿少，心悸喘咳不得卧，咳清稀痰，形寒怕冷，气短动则甚，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细数或结代。治法：益阳利水方药组成： 生黄芪 制附片 桂枝 猪茯苓 桑白皮 陈皮 制半夏 泽泻 生白术 厚朴 代赭石 苏子 牛膝 莪术 瓜蒌 商陆加减：如心悸喘满，倚息不得卧，加沉香分冲3g，葶苈子20g， 椒目15g。另：红参10g水煎服；参附针50ml，静注每8小时一次。,85,COPD急性发作期外治法,平喘膏 生大黄、葶苈子、甘遂、炙麻黄、苦参、黄芩、冰片等药物组成，每3天贴治一次，每次6小时，选取定喘、肺俞、膈俞计6个穴位，脱敏胶布固定于局部皮肤。 消喘膏 同稳定期,86,小结,肺胀是久患咳喘，以致胸中烦闷胀满，喘咳上气的慢性疾病，是正虚邪实、虚实夹杂的证候。正虚主要是肺肾两虚(气虚或阴虚)及脾肾阳虚，邪实则可夹有水饮、痰热、气滞、血瘀。辨证要分辨虚实及标本，证候中可分夹有外邪者(寒饮射肺、痰热壅肺)，不夹外邪者(肺肾两虚、脾肾阳虚)及危重证候(闭证、脱证)，分别予以辨证施治。由于久病喘咳引起，预后较差。,87,医案 赏析,88,案例一,患者男，60岁，2010年11月6日因“反复咳喘40年，伴颜面、四肢水肿加重1周”入院。入院见：颜面及四肢水肿，咳嗽，痰白量少，喘息憋气，动则加重，腹胀，心悸，面唇青紫，尿少,大便干；舌暗红，苔薄黄，脉细。诊断：肺心病； 肺胀 阳虚水泛治法：温阳利水处方：生黄芪40g 制附片15g(先煎) 防己15g 白术12g 葶苈子20g 川椒目10g 瓜蒌15g 地龙10g 桑白皮15g 莪术15g 厚朴15g 枳实15g 猪茯苓各g 代储石30g(先煎) 穿山龙30g 桂枝12g 川贝粉6g(冲服) 沉香粉3g(冲服) 莱菔子10g 生大黄12g(后下),89,按：该患者西医诊断为慢阻肺(4级)，合并型呼衰、慢性肺源性心脏病、右心功能失代偿期。于外院急诊输液治疗1周，反复使用利尿剂，水肿仍无好转，此类患者应谨慎使用利尿剂，因利尿剂可致痰黏，痰阻气道加重呼衰，且易致电解质紊乱，严重者出现低氯性代碱使二型呼衰更加难以纠正。,90,综合四诊，辨证为阳虚水泛，应用温阳利水方加减化裁：方中生黄芪益气固表兼利水作用；防己大苦辛寒，为阳中之阴，于经络无所不入，功善祛风行水，善消肌肤之水湿；白术甘温，健脾燥湿，既助黄芪益气，有助防己利湿；瓜蒌、桑白皮、厚朴、积实、代储石等化痰理气；附片、桂枝温阳利水消肿，肺心病人血流缓慢，血脉瘀滞亦可生痰化水，水液渗于脉外泛溢肌表而为水肿，故方中用莪术、地龙活血祛瘀通络。服药1周后患者水肿明显减轻，继服1周后水肿消退，活动后喘息气促，恶风自汗，乏力，腰酸耳鸣，属肺肾气虚之证，改予补肺益肾方回家调养，之后1年定期门诊随诊，病情稳定。,91,案例二,患者，女，53岁，2011年1月10日因“反复咳黄脓痰50年，伴喘憋10年，加重3天”入院，刻下症：咳嗽，痰黄黏，量多，不易咯出，喘息憋气，腹胀，心烦，胸闷，双下肢轻度水肿，大便偏干；舌红，苔黄腻，脉滑。诊断：支气管扩张症 肺胀 痰热壅肺治法：清热平喘处方：黄芩15g 瓜蒌15g 鱼腥草20g 天竺黄12g 陈皮12g 丹参30g 桑白皮15g 代储石30g(先煎) 生黄芪12g 法半夏12g 葶苈子20g 厚朴15g 西洋参10g,92,按：患者虽为中年女性，但肺疾咳喘病史50年，此次病情急性加重后出现咳喘明显加重，咯大量黄粘痰，故属本虚标实之证，以痰热为标，气虚为本。方用黄芩、瓜蒌、鱼腥草、天竺黄、桑白皮等清热化痰；陈皮、厚朴理气使气顺痰消；因痰热蕴肺,痰阻气滞可致水饮内停出现水肿,气血运行不畅,瘀血内生可见颜面口唇色暗等，方中丹参活血化瘀且不伤气血，生黄芪、西洋参益气固本，生黄蔑兼有利水消肿作用。经治2周后病情好转出院。,93,案例三,患者，张某，女，62岁，主因“活动后胸闷、气短5年，喘息2年，加重3月” 于2012年2月28日初诊。患者于5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，上楼尤为明显，未予重视。2年前自觉胸闷、喘息加重，于当地医院查胸部CT示：双肺近胸膜处细网格、磨玻璃影，右肺为重，未明确诊断。其后就诊于北京多家三级医院，查胸部CT显示：双肺细网格、微结节、磨玻璃影，范围较前增大，以双下肺为主；肺功能提示混合性通气功能障碍，弥散量降低，呼吸总气道阻力增高；血气分析示：PO