真菌诊治

侵袭性肺部真菌感染的诊断和治疗,刘 华南通大学附属医院呼吸科,近年来由于造血干细胞移植(HSCT)、实体器官移植的广泛开展、高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal infections，IPFI)的发病率明显上升。IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一。IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。真菌按形态学分类：霉菌（mold）：呈菌丝状生长，如曲霉菌、毛霉菌等；酵母菌（yeasts）:以牙殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝；双相型真菌（dimorphic fungus）：在不同的环境条件下生长成酵母或菌丝状。如：组织胞浆菌等。,霉菌,组织胞浆菌,酵母菌,我国念珠菌种类的变化,首都医科大学附属北京朝阳医院 陈惠德,光滑念珠菌, 季也蒙念珠菌, 乳酸念珠菌, 未定名念珠菌,诊断标准,微生物学检查,合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌。支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性。合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性。支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)(ELISA)检测连续2次阳性。血液标本真菌细胞壁成分1，3-B-D葡聚糖抗原(G试验)连续2次阳性。血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,G试验因为针对真菌表面的3-D葡聚糖抗原，而3-D葡聚糖抗原为真菌所共有，所以G试验可用于区分真菌和细菌感染，但却无法用于具体种属的鉴定，且无法鉴定隐球菌和毛霉菌。GM试验针对的是曲霉菌特异性抗原，且可用于曲霉菌感染的早期诊断。近年开展的真菌抗原检测，如G试验、GM试验等在毛霉菌感染时均为阴性。目前诊断肺毛霉菌病最主要的方法是纤维支气管镜活检。,微生物学检查,微生物学检查,1霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌)，并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。2酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。3肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,确诊的微生物学条件,IPFI的防治策略,一般预防：有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节。无发病时应注意保护环境(有条件时应入住层流室)，及时处理漏水、溢水，湿式清洁病房，不用布饰家具与地毯，不布置花卉与观赏植物。当院内有建筑施工或患者离开保护性环境时，应佩戴高保护性口罩。一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。,IPFI的防治策略,靶向预防：当艾滋病患者外周血CD4+200l后3个月。当外周血CD4+75菌株敏感,50菌株敏感,5%菌株敏感,抗真菌药物的作用部位,细胞壁合成Echinocandins:CaspofunginMicafunginAnidulafungin,麦角固醇合成唑类:FluconazoleItraconazoleVoriconazoleRavuconazolePosaconazole,核酸合成5-fluorocytosine,细胞膜功能多烯类:Amphotericin BAmB lipid formulations（ABLC, ABCCorABCD, L-AmB ）制霉菌素Liposomal nystatin,抗真菌治疗必须面对的几个问题,念珠菌感染为主，但呈现下降趋势 白色念珠菌为主，但呈下降趋势 非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升曲霉菌感染的比例上升，死亡率增加隐球菌感染比例上升同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染产生对氟康唑、两性霉素B的耐药菌株，并有增加的趋势,侵袭性念珠菌感染的特征,特征不明显发热：各种抗菌治疗无效或再次发热病原体不明的发热粒细胞减少患者的发热发热伴皮疹和肌肉触痛、干咳肝脾多发小脓肿脉络膜视网膜炎鹅口疮非典型的肺部浸润原因不明的 肝功能障碍，不明原