侧支循环的现状问题和展望

侧支循环的现状、问题和展望,南华医院神经内科 张平,目 录,中国脑血管病防治指南恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗脑梗死的重心，应贯彻于全过程。ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。,改善流变学,建立新通道,抗血小板/抗凝/降纤改善微循环/活血化瘀,开启侧支循环,溶栓,侧支循环是改善脑血流灌注的一条重要途径,打开堵塞通道,脑侧支循环的定义及解剖结构,脑侧支循环定义：脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,中国现代神经疾病杂志.2004, 4(2): 72-74.神经疾病与精神卫生. 2009, 9(2): 177-179.,侧支循环实现血管未通血流再通,侧支循环丰富可避免缺血坏死 - Lancet Neurol 2011,10:909-92,左侧MCA侧支循环差，缺血病变范围大，接受血管再通后出血转化 - stroke 2014；45:2036-2040,左侧MCA闭塞，侧支循环丰富，溶栓后灌注完全，临床预后好 - stroke 2014；45:2036-2040,侧支循环的关注点在于缺血区血流的恢复，而不仅是导致血管闭塞的栓子或斑块；侧支循环可增加脑缺血中心区域周围的血供，使干预药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果，开启了治疗缺血性脑卒中的新思路和方向。,目 录,侧支循环影像学评估方法,间接评估措施,直接评估措施,DSA：数字减影血管造影；TCD：经颅多普勒； CTA ：计算机断层扫描血管造影；MRA：磁共振血管造影； ASL 动脉质子自旋标记；FLAIR：液体衰减反转恢复序列,DSA是迄今诊断脑血管病变的金标准,DSA被认为是评估侧支循环的金标准，可清晰显示各种侧支循环的解剖结构和代偿供血的范围，准确发现脑动脉狭窄或闭塞部位，在判断软脑膜侧支的开放程度方面也有着明显优势,Stroke,2008,39 (12)：3248-3254,BG：基底神经节；C1-3：放射冠；A1-2：大脑前动脉；M1-6：大脑中动脉，P1-2：大脑后动脉,DSA显示血管分布区,DSA评估侧支循环,金标准,ASITN/SIR评分系统grade 0 ：没有侧枝血流到缺血区域grade 1 ：缓慢的侧枝血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺损grade 2 ：快速的侧枝血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺损，仅有部分到缺血区域grade 3 ：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域grade 4 ：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域,DSA评估侧支循环的局限性,无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状态在检查时需要采用高压注射器和一定剂量的对比剂，可能因压力作用而出现血流逆向充盈，导致产生假阳性造影结果DSA为有创性检查，且价格较为昂贵,Stroke. 2008; 39: 3003-3008.Stroke. 2000; 31: 128-132.,MRA评估侧支循环,MRA 作为一种无创性的检查手段有了快速的发展， 其能清楚地显示Willis环的交通动脉,中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期,MR评估侧支循环,常用序列：,MR平扫评估侧支循环,T2*出现明显的流空影或低信号可提示侧支循环的情况,Flair序列出现血管高信号与较好的侧枝循环和预后相关,MRA评估侧支循环的局限性,基于MRA的成像原理，MRA可能不能真实地反映侧支循环的情况，其假阳性率较高， 分辨率有限， 不能显示血管充盈的动态过程， 而这正是判断侧支血流的重要信息,中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期,CTA评估侧支循环,F.Miteff, et al.Brain.2009:132;2231-2238.,CTA是一种无创性的检查手段,可从不同角度显示两侧总动脉、颈内动脉的颅内及颅外段、椎-基底动脉全程,能显示血管和骨性结构的关系,增强CT评估侧支循环,增强CT上可以看到软脑膜血管影，可对比双侧大脑血管分布进行大致观察。,动态CTA,不完全闭塞（顺行血流） or 绝对侧支（逆行血流）？,以DSA作为金标准，动态CTA灵敏度100%，特异度97.9%；常规CTA灵敏度40%，特异度87.2%。,CTA评估Willis环的解剖变异时，准确性较高,Acta Radiol. 2011; 52: 889-893.,CTA诊断性评估Willis环,CTA可高度准确地评估Willis环的解剖变异,CTA评估侧支循环的局限性,分辨率有限，无法识别穿支动脉病变与DSA相似，需要注射对比剂不能动态显示血流速度和血流量，对脑膜动脉等小血管的显示也不够理想,中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期,TCD评估侧支循环,中国脑血管病杂志2010年6月18日第7卷第6期294-297.,TCD是一种无创、经济、简便的检查方法。可以提供血流速度、血流方向等血流动力学信息,TCD通过血流速度、血流方向、频谱改变及配合压颈试验，对侧支循环的评估具有较高的敏感性和特异性,TCD在应用中受到骨窗穿透不良的限制操作人员的技术水平也会对监测结果有较大的影响压颈试验有可能导致不稳定斑块脱落，导致栓塞等严重并发症,中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期,2012年一项系统性回顾对近年来软脑膜侧支循环的影像学评估进行总结,目前评估软脑膜侧支血流(LMF)的影像学方法和评分系统还很不一致传统血管造影术如DSA目前仍然是最好的测量LMF范围和数量的方法 CTA有良好的观察者间信度，是在大规模病例中评估LMF的可靠方法MRA和TCD较少被用于评估LMF,系统回顾分析综合了多个国际数据库，纳入了81项研究进行分析，结果显示：,AJNR Am J Neuroradiol. 2012; 33 :57682.,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识：侧支循环评估的建议,TCD或TCCD(经颅彩色双功能超声)可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断各级侧支循环评价的金标准为DSA，在不适于或无条件进行此项检查情况下，CTA可用于评估软脑膜侧支，MRA可用于评估Willis环目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的关系，仍缺乏大规模的对照研究,中国卒中杂志 2013年4月 第8卷 第4期287,目 录,潜在的治疗目标侧支循环,Shuaib A,et al. Lancet Neurol， 2011， 10: 909-921.,侧支循环可改善颅内AS患者卒中风险,该研究对国际著名的WASID实验的287例患者的DSA进行侧支循环评价研究发现：患者的侧支循环开放情况与狭窄血管供血区的卒中密切相关对于狭窄程度达70%-99%的患者，丰富的侧支循环减少患者的卒中风险,Liebeskind DS, et al. Ann Neurol. 2011; 69: 963-974.,卒中预估发生率(%),随访时间(年),脑侧支循环情况与卒中的介入治疗效果密切相关,Bang OY, et al. Stroke. 2011; 42: 693-699.,侧支循环越好的患者经介入治疗后血管再通率越高,血管再通患者比例(%),目 录,侧支循环对患者预后的重要性,Khatri P, et al. Int JStroke.2008;3(2):130-7Saver JL, et al. Lancet.2012;380(9849):1241-9.Nogueira RG, et al. Lancet.2012 Oct 6;380(9849):1231-40.,侧支循环提供缺血区大脑的残余灌注，在临床恢复和出血性转换中起到决定性作用第一个48小时内临床缺血症状的改善与侧支循环的存在密不可分,2013天坛会:对血管闭塞或血管内狭窄而言，侧支循环越好，预后越好,侧支循环程度决定血运重建后梗死面积,随着侧支循环的开放级别的升高，脑梗死的数量和容积显著减少,梗死面积(ml),血运重建侧支循环较差,血运重建侧支循环较好,血运重建最少侧支循环较好,侧支循环较差,侧支循环较好,侧支循环较差,良性血量减少扩散灌注不匹配DWI (弥散加权成像),Houkin K et al. Stroke 1996;27:1342-1346,侧支循环较好,良好侧支循环患者梗死面积小于无侧支循环者,平均梗死面积(cm3),越有利的侧支循环，患者脑梗面积越小，越利于预后,侧支循环评分,Christoforidis GA, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2005; 26:1789-1797.,侧支循环对于评估急性缺血性卒中的预后具有指导作用,中华医学杂志2011年3月22日第91卷第11期766-768,Rankin评分2分患者比例,P0.01,研究显示：脑梗死急性期侧支血流代偿良好患者病情较轻，反之则病情严重，且侧支代偿良好患者3个月的预后较好,侧支代偿组,无代偿组,目 录,侧支循环的问题,特征,保护血管结构,恢复或扩张侧支循环管径,迅速促进侧支血管的再生,安全，不良反应少,维持缺血后脑血管结构的完整,促进侧支代偿,降低再灌损伤，保护神经元,预防梗死后继发水肿、出血。,目的,理想改善侧支循环药物,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014推荐用药,7.其他改善脑血循环药物：（1）丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流47-49。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验50-52显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞（II级推荐，B级证据）。,丁苯酞（恩必普）开放二级侧支 -促进血管新生 增加三级血管数量,Neurochem Res. 2012.37:911-919,鸡胚绒毛尿囊膜模型,丁苯酞给药组促进血管新生效果与VEGF给药组相当,斑马鱼实验,鸡胚绒毛尿囊膜模型血管新生,Neurochem Res. 2012.37:911-919,丁苯酞显著延长缺血半暗带时间减少缺血中心区面积,临床神经病学杂志 2013;26(3):219-21.,61例急性大脑脑梗死患者（病程6h），治疗前及治疗后12 h进行CT灌注成像检查,观察并比较两组缺血低灌注区及缺血中心区的面积,针对微小血管，改善内皮功能恢复侧支循环管径，增加血流速度迅速促进侧支血管的再生,恩必普理想的改善侧支循环药物,43,血管选择性高,安全性好,对血压无影响药物安全，药物间可相互作用少,其他改善侧枝循环药物,.,发病前使用他汀类药物是良好侧支循环建立的独立预测因素他汀类药物改善内皮功能、增加脑血流和促进侧支循环 Stroke, 2008, 39:1779-1785. Stroke, 2007,38:3198-3204.Eur Neurol 2012;68:171176,尤瑞克林,侧支循环的展望,随着侧支循环专家共识的发布，可以让更多临床医生了解并关注卒中患者的侧