良性阵发性位置性眩晕的中西结合治疗

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）,宜昌市中医院 耳鼻喉科 刘洋,平衡维持依赖三大系统：前庭系统，视觉及本体觉,历史背景 Hsitoric Background,Robert.Barany（巴拉里） ( 1876 1936 )，奥地利医生，由于他发现半规管对冷热温度刺激发生反应，提出了内耳的冷热水试验诊断内耳的疾病，1914年获得诺贝尔医学和生理学奖。继1897年Tomas Adler 首先报告后，他还提出了指鼻试验评价大脑疾病的方法。早在1921年，他曾经描述了一种以发作性眩晕为特点的征候群，尤其是将患者头部摆放在与重力相关的特定位置时发病。,Dix（迪克斯）与Hallpike（霍尔匹克）,1910 至 1921英国神经科医生Dix 和耳科学家Hallpike 重新确定认了这个综合症，他们发现低头时位于下方的耳就是引起旋转性眼震的责任侧,将其称为良性阵发性位置性眩晕 ( Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，简称BPPV )。,Harold E.Schuknecht(哈罗德 舒克内斯特),Harold E.Schuknecht 1917 1996，美国哈佛大学麻省眼耳科医院耳鼻喉科主任，世界著名耳科医生、病理学家和学者，著有 Pathology of the Ear 一书。1962 至 1969年他从组织学上发现后半规管内嗜酸性颗粒的存在，是引发BPPV的真正原因。,John Epley（艾普里）,1980年, Alain Semon发现一种治疗BPPV的方法.1990年 美国波特兰耳科医院的创始人，在国际耳与耳神经学界享有盛誉。他曾经提出了 BPPV 的耳石复位技术，该法具有无创、安全和有效的优点，被称为 Epley 复位法。由于他在前庭疾病的诊断与治疗方面的杰出贡献，获得了Barany学会2002年度 Hallpike - Nylen 奖。,一 BPPV定义,BPPV:与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作.是一种常见的内耳自限性疾病。,近年来，随着认识和检测手段的进步，良性阵发性位置性眩晕的发病率越来越高，占眩晕病人的 20 %;女较男多，以 50 - 60岁的女性多见；老年人群中，发病率更高，达 50 % 左右。,二、发病率 Incidence,三 BPPV的发病机制,BPPV的发生在于前庭囊（椭圆囊和球囊 ）斑内耳石的变性与脱落，由黏附在囊斑上变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，这些变性的颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕的临床症状。因此，更好地理解半规管和球囊以及椭圆囊的结构和功能特点对于该病的治疗具有十分重要的意义。,内耳的解剖内耳膜迷路囊斑的超微结构外周前庭的血供,四 BPPV发生的病理解剖基础,内耳（迷路）的解剖,正前位 左旋45度,椭圆囊 （Utricle）球囊（Saccule）外（水平）半规管前（垂直）半规管后（垂直）半规管,前庭器官包括三个半规管、椭圆囊、球囊,前 庭,耳石器,前庭,骨迷路,膜迷路,三个半规管,壶腹,内淋巴间隙,总管,囊斑的超微结构,囊斑主由毛细胞构成,毛细胞上的果冻样物质为耳石膜,耳石膜上有耳石,前庭区血供,膜迷路的生理功能,椭圆囊内含能感觉位置变化的感受器,称为位觉斑-主感受头部水平方向的直线加减速运动；球囊内含能感觉位置变化的感受器,称为位觉斑-主感受头部垂直方向的直线加减速运动；半规管内含能感觉位置变化的感受器，称为壶腹嵴-可感知空间任何方向的角速度刺激。,耳石症的生理病理基础 Pathophysiology,正常状态下，耳石固定在囊斑区域；内淋巴液构成了周围的动力环境；（高浓度K离子，低浓度钠离子，类似细胞外液）壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础；耳石症 = 囊斑的耳石脱落 + 体位变化 + 内淋巴液的流动 耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身 / 前庭器官兴奋 双侧前庭系统不对称 眩晕,后半规管阻塞术时见到管内颗粒,碳酸钙,正常耳后半规管的壶腹嵴结构,患耳后半规管的壶腹嵴结构,BPPV发病原因,特发性或原发性：的BPPV占5070%，愈后好。老化：引起耳石膜退变内耳供血不足：石器胶质变薄，椭圆囊斑耳石脱落，进入后半规管长臂或贴在壶腹嵴上头部外伤：迷路振荡，耳石脱落，占7 17%中、内耳疾病：内耳硬化症、梅尼埃氏病，前庭神经炎，中耳炎均可引起耳石脱落,五 BPPV的临床特征,典型症状为头部迅速运动到某一位置时引起伴有眼震的阵发性眩晕大多数患者在坐起、躺下、翻身、前倾或后仰时出现眩晕发作持续短暂,一般为数秒至1 min。重复诱发头位眩晕可反复出现无听力下降，偶有耳鸣。,诊断考量指标,1.与重力作用方向相关（受累的半规管与引力一致）的头部运动或身体姿势变动诱发的短暂的眩晕发作。2. The Dix-Hallpike 氏实验 诱发出特征性眼震伴眩晕，这种眼震的特征包括 短潜伏期，一般1 - 5秒； 持续时间 30秒； 患耳向下时诱发向地的旋转性眼震，快相向上为后半规管BPPV ,快相向下为前半规管BPPV； 恢复坐立位时出现反向眼震； 反复置于诱发位置反应减弱，即具有疲劳性；。.,半规管型的分类 Classification of SC Type,半规管型BPPV分为以下类型: 1. 后半规管型； 2. 外半规管型; 3. 上半规管型。,耳石症的类型 Clinical Type,理论上，耳石脱落后飘在内淋巴液中，可以住足在前庭的任何部位，根据它留置的位置，可以分为1 半规管型 Canalithiasis2 嵴帽顶型 Cupulolithiasis 3 前庭结石症 Vestibulithiasis,半规管耳石症的发病率,后半规管型最常见，占 95 % ；水平半规管型次之，3 % ；上半规管型最少，2 % 。,后半规管性良性阵发性位置性眩晕(PC-BPPV),突发强烈旋转性眩晕及眼震。通常发生于头部突然向一侧转动或做伸颈动作时，改变头位后眩晕可减轻或消失。眼震通常持续数秒钟，一般在30秒内。眩晕持续时间可稍长，多在1分钟内停止。反复做激发头位活动时，眩晕及眼震可逐渐减轻或消失，即具疲劳性 。,眼震 ：耳石运动的体现 Nytagmus,Dix-Hallpike 试验过程中所观察到的眼震持续时间也就是半规管内脱落的耳石颗粒从离壶腹运动到沉降稳定在半规管的过程，同时，眼震的强度也与耳石的沉降速度具有一致关系。,眼球震颤（nystagmus）,眼球震颤是一种不自主的节律性的眼球颤动，先向一侧慢慢转动（慢相），系因前庭系统受刺激引起的一种反射性运动；然后急速返回（快相），系由大脑皮质继发于眼球慢相的一种反射性运动。眼震的方向和水平面受以下三个定律的制约 1）Flourens(弗鲁朗)定律：眼震运动的水平面与受刺激的半规管水平面相同。 2）Ewald（埃瓦尔德）第一定律：在后半规管内，运动引起内淋巴液离开壶腹的流动造成兴奋刺激，而朝向壶腹的流动则产生抑制效应，而外半规管恰恰相反； 3）Ewald第二定律：眼震快相朝向受刺激强侧的半规管，而其慢相则朝向受刺激弱侧的半规管。,眼球震颤的方向、分级和类型,眼球震颤的方向：眼震的快相为眼震的方向。眼震的慢相是前庭功能相对低下侧，即前庭障碍/病变侧。眼球震颤的类型： 水平型或旋转型 多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。 垂直型 多见于中枢神经系统病变，持续时间较长，甚至可长期存在 摆动性眼震 为眼性,Dix-Hallpike位置性试验,患者坐于检查床上，检查者位于患者前方，双手把持其头部，向右转45，保持此头位不变同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30头位始终保持右转45不变，观察眼震和眩晕情况，本体位保持30-60s眼震消失后立即坐起再查眼震，观察30s。然后依同法检查另一侧。,Dix-Hallpike位置试验的眼震特点, 短潜伏期，一般1 - 5秒； 持续时间 30秒； 患耳向下时诱发向地的旋转性眼震，快相向上为后半规管BPPV ,快相向下为前半规管BPPV； 恢复坐立位时出现反向眼震； 反复置于诱发位置反应减弱，即具有疲劳性。,30o,水平半规管BPPV的诊断依据(HC-BPPV),眩晕发作亦较短暂，平卧位突然向左右侧翻身或站立及步行中突然快速向两侧转头时出现眩晕，做头部的垂直运动如抬头或弯腰矢状面运动则不引起眩晕。与后半规管性眼震相比，其潜伏期稍短，约23秒，持续时间略长,无明显疲劳性，严重时可伴恶心。 仰卧位转头试验阳性,仰卧位转头试验,患者端坐于检查台上，继之由检查者辅助其迅速平卧，随后将头先后向左侧或右侧旋转90，观察眩晕及眼震的情况。典型的水平半规管性良性阵发性位置性眩晕在仰卧侧头试验时仅经历短暂几秒潜伏期，即迅速出现剧烈的旋转性眩晕和向地性眼震，持续时间30-60秒，屡次重复本试验均无疲劳性 。,仰卧位转头试验,管结石症,嵴帽结石症,管结石症向地性眼震 向患侧转头时眼震强于向健侧嵴帽结石症背地性眼震 向健侧转头时眼震强于向患侧,水平半规管BPPV眼震,各半规管BPPV眼震的特点,后半规管：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向上的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间1min外半规管：向双侧均出现向下耳的水平眼震，但以向患侧为重（管结石）；向双侧均出现向上耳的水平眼震，但以向患侧为重（嵴帽结石）。水平半规管BPPV眼震的持续时间数秒数分种不等。前半规管：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向下的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向下的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间1min。,美尼埃病 前庭神经元炎 迷路炎 药物中毒 椎-基底动脉供血不足 颈性眩晕 锁骨下动脉盗血综合征 脑肿瘤性眩晕,六 BPPV鉴别诊断,七 BPPV的治疗,（一）心理治疗:许多患者因反复发作眩晕易产生恐慌和焦虑情绪,治疗中应耐心解释本病可治好,预后良好,以消除患者的心理负担。,（二）管结石症手法复位( canalith repositioning procedure, CRP),后半规管管结石症手法复位Epley方法目的：使后半规管内自由游动的微粒经总脚回到椭圆囊。水平半规管管结石症手法复位Semont释放疗法，Babecue翻滚复位目的：使水平半规管内自由游动的微粒经水平半规管的非壶腹端进入椭圆囊。,1) 将患者头向患侧旋转45，从坐位快速变成仰卧位（头部后仰不宜过大，10度左右即可），患耳向下，患者出现典型的眼震。,1. Epley耳石复位法,2)待眼震或眩晕症状消失后保持该位置30秒1分钟，颈部保持伸展位，头转向对侧90；,3) 头与身体的角度不变，让患者健侧卧位，头呈俯卧位（头部相当于转了180度）,4) 30秒1min后头转向正前方让患者缓慢坐起，呈头直位，游动的微粒从后半规管沿总脚进入椭圆囊；,2. Semont耳石释放疗法,方法病人闭目坐立，头向健侧旋转45o然后迅速向患侧侧卧至一侧枕部接触检查床，保持该位置直至眩晕消失后30秒坐起再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至眩晕症状消失。症状多在12d减轻，常于714d内消失。 *Semont释放疗法，需要病人从一侧卧位快速转向另一侧，反应比较剧烈，因此，尚未在美国得到普及。,Semont,3. 滚木练习（log roll excercise）主要适用于水平半规管BPPV,Babecue 复位法：右侧患耳病人仰卧；头向健侧转动90；身体转动180由仰卧变为俯卧而头位保持不变；继续转头90至面部向下；继续转头90至患耳向下；恢复直立。每次头位变换须在半秒钟内完成，每一体位保持3060s，直至眼震消失，头部共转动270。,4. 水平半规管BPPV的Babecue翻滚复位,5. Brandt-Daroff 锻炼方法,Brandt-Daroff （勃兰特-迏若夫）锻炼方法属于治疗BPPV方法之一，多用于上述门诊治疗失败的患者。锻炼计划为每天三次，共两周，每次共五次，每天早、中、晚锻炼十分钟，重复5次。首先，患者端坐，然后，侧卧，头上抬一半，持续30秒或者直至眩晕消失。而后，回到座位，保持30秒。最后，再向对侧卧位。如此重复,整个治疗练习重复1020遍。,6. 复位时注意事项,每完成一步观察眩晕及眼震，待其终结后才做下一步。在治疗中，此法可以重复进行，直至眩晕及眼震消失，如此反复23次，直到任何头位均引不出眼震，为一次治疗。治疗后嘱患者保持健侧半卧位休息至少1天，同时避免剧烈活动。对一次治疗无效者，间隔7-10天可重复治疗，重复3次无效者采用其他方法治疗。前庭系统分为周围和中枢两个部分，其中中枢系统可以通过眼球的凝视动作减弱或消除前庭功能的不对称，进而减轻以致消除眩晕症状。所以复位时如患者反应强烈可让患者注视某一物体。,级 眩晕完全消失级 眩晕或位置性眼震减轻，但未消失级 眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为其它类型的BPPV,7. 手法复位的疗效评估,7. 复位疗效的比较,后半规管性BPPV优于水平半规管性BPPV原因引起水平半规管性BPPV的微粒可能较难移动，甚至粘附于嵴顶水平半规管BPPV有时难以确定何侧为患侧位置变换过程中供管石移动的时间可能不够,8. 复位后注意事项,1. 治疗后休息10分钟再回家，以防随后耳石复位后立即引发短暂的眩晕发作。切勿驾车返回。2. 半卧位休息两个晚上，也就是说患者的头部处于仰卧和直立之间，抬高30-45度。白天，尽可能保持头部的垂直位置，不要护发和刷牙等动作，不要进行活动头部的锻炼。3. 至少保持一周，避免可能引起BPPV复发的诱发性头位，诸如睡觉时填上两个枕头，避免朝患侧卧位，不要过于抬头和低头，小心避免仰卧时头部过于后仰，尽量保持直立位。,耳石嵌顿：碎屑嵌顿于总脚Tumarkin（图马金）危象：突然跌倒、坠落感误入水平半规管：没有入椭园囊,9. 手法复位并发症,Tumarkin危象,1936年Tumarkin首先描述突然感觉“将要跌倒”，本能地做出反应，导致跌倒而受伤由耳石感受（椭圆囊、球囊）的突然变形引起，导致突然的前庭反射,（三）药物治疗,不应作为首选方法，常用的药物有静脉内碳酸氢钠，钙离子拮抗剂如西比灵等，抗胆碱能药物脑益嗪等，抗组织胺药，多巴胺受体拮抗剂（乌拉地尓），苯二氮卓类药物（安定）等，类组胺作用药物敏使朗（甲磺酸倍他司汀）等。,对保守治疗效果不理想,症状频繁发作,影响生活、工作者可以考虑手术治疗。后壶腹神经切断术或半规管阻塞手术,可取得较好疗效。,（四）手术治疗,八 BPPV预后,BPPV是一种自限性疾病。BPPV常见的三种自然病程是:发病数周到数月后,患者的眩晕症状自行缓解;眩晕的发作与缓解交替,间歇期由数周到数年不等;少部分患者的眩晕症状持续存在,没有自行缓解的迹象。,中医眩晕的治疗1、肝阳上亢证2、气血亏虚证3、肾精不足证4、痰湿中阻证5、瘀血阻窍证,三、证治分类 1、 肝阳上亢证,主证：眩晕, 耳鸣, 头目胀痛, 兼证：口苦, 失眠多梦, 遇烦劳郁怒而加重, 甚则仆倒, 颜面潮红,急躁易怒, 肢麻震颤,舌脉： 舌红苔黄, 脉弦或数。证机概要: 肝阳风火, 上扰清窍。治法: 平肝潜阳, 清火熄风。代表方: 天麻钩藤饮加减。本方功用平肝潜阳, 清火熄风, 可用于肝阳偏亢, 风阳上扰而导致的眩晕。,常用药: 天麻、石决明、钩藤平肝潜阳熄风；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；黄芩、山栀、菊花清肝泻火; 白芍柔肝滋阴。加减：1若肝火上炎, 口苦目赤, 烦躁易怒者, 酌加龙胆草、丹皮、夏枯草 ;2若肝肾阴虚较甚, 目涩耳鸣, 腰酸膝软, 舌红少苔, 脉弦细数者, 可酌加枸杞子、首乌、生地、麦冬、玄参； 3若见目赤便秘, 可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热, 4若眩晕剧烈, 兼见手足麻术或震颤者, 加羚羊角、石决明、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣等镇肝熄风, 清热止痉。,2. 气血亏虚证,主证：眩晕动则加剧, 劳累即发,兼证： 面色晄白, 神疲乏力, 倦怠懒言, 唇甲不 华, 发色不泽, 心悸少寐, 纳少腹胀,舌脉： 舌淡苔薄白, 脉细弱。证机概要: 气血亏虚, 清阳不展, 脑失所养。治法: 补益气血, 调养心脾。 代表方: 归脾汤加减。本方功用补益气血, 健脾养心， 主治因心脾两虚, 气血不足而导致的眩晕等。常用药: 党参、白术、黄芪益气健脾； 当归、熟地、龙眼肉、大枣补血生血养心； 茯苓、炒扁豆补中健脾； 远志、枣仁养血安神。,加减：1若中气不足, 清阳不升, 兼见气短乏力, 纳少神疲, 便清下坠, 脉象无力者, 可合用补中益气汤； 2若自汗时出, 易于感冒, 当重用黄芪, 加防风、浮小麦益气固表敛汗； 3若脾虚湿盛 , 腹泻或便溏, 腹胀纳呆, 舌淡舌胖, 边有齿痕, 可酌加薏苡仁、炒扁豆、泽泻等, 当归宜炒用； 4 若兼见形寒肢冷, 腹中隐痛, 脉沉者, 可酌加桂枝、干姜以温中助阳； 5若血虚较甚, 面色晄白, 唇舌色淡者, 可加阿胶、紫河车粉( 冲服 )； 6兼见心悸怔忡, 少寐健忘者, 可加柏子仁、合欢皮、夜交藤养心安神。,3. 肾精不足证,主证：眩晕日久不愈, 精神萎靡, 腰酸膝软, 兼证：少寐多梦, 健忘, 两目干涩, 视力减退；或遗精滑泄, 耳鸣齿摇； 或颧红咽干, 五心烦热；或面色恍白, 形寒肢冷, 舌脉：舌红少苔, 脉细数； 舌淡嫩, 苔白, 脉弱尺甚。证机概要 : 肾精不足, 髓海空虚, 脑失所养。治法 : 滋养肝肾 , 益精填髓。代表方 : 左归丸加减。本方滋阴补肾, 填精补髓, 主治因肾精不足, 髓海失养而导致的眩晕。 常用药 : 熟地、山萸肉、山药滋阴补肾； 龟板、鹿角胶、紫河车滋肾助阳, 益精填髓；杜仲、枸杞子、菟丝子补益肝肾； 牛膝强肾益精。,加减：若阴虚火旺, 症见五心烦热, 潮热额红, 舌红少苔, 脉细数者, 可加鳖甲、知母、黄柏、丹皮、地骨皮等； 若肾失封藏固摄, 遗精滑泄者, 可酌加