不孕症患者的治疗方案选择

不孕症患者的治疗方案选择,生殖中心 李真,主要内容,不孕症简介促排药物促排方案,不孕症的定义,凡婚后有正常性生活未避孕，同居1年未受孕者称为不孕症原发不孕症继发不孕症,不孕症的原因,女方因素：以排卵障碍和输卵管因素居多男方因素：主要是生精障碍和输精障碍男女双方因素,女方因素,排卵障碍：卵巢功能紊乱导致持续性不排卵，如PCOS、卵巢早衰等输卵管因素：输卵管阻塞、粘连、功能丧失（Cook导丝术后）等子宫因素：子宫畸形（单角子宫、子宫纵隔）、粘膜下肌瘤、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连等宫颈因素：宫颈粘液功能异常、免疫学功能异常等阴道因素：外阴阴道发育异常及瘢痕等,男方因素,精液异常：少精、弱精、无精、畸精率高等性功能异常：外生殖器发育不良、阳痿、早泄、不射精、逆行射精等免疫因素,男女双方因素,缺乏性生活的基本知识盼孕心切致精神过度紧张免疫因素：精子与卵子不能结合或受精卵不能着床,不孕症的治疗,生殖器器质性疾病的治疗子宫病变：粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等可行宫腔镜处理输卵管炎症：输卵管通而不畅可行三联治疗，输卵管阻塞可行辅助生育技术治疗。排卵障碍：诱发排卵（CC、来曲唑、HMG、HCG等）,不孕症患者的治疗,辅助生殖技术（ART)人工授精（AI）：夫精人工授精（AIH）和供精人工授精（AID)体外授精-胚胎移植（IVF）卵胞浆内单精子显微注射术（ICSI）其他衍生技术：胚胎冷冻、复苏等,人工授精适应症,男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍 、生殖器畸形等不育宫颈因素不育生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育免疫性不育原因不明的不育,人工授精基本过程,确定适应症、完善各项检查、排除禁忌症诱导排卵/自然周期监测排卵丈夫精液优化处理 宫腔内人工授精 黄体期药物支持,IVF-ET适应症,女方各种因素造成的配子运输障碍排卵障碍子宫内膜异位症男性少、弱精子症原因不明的不育免疫性不孕,IVF-ET基本过程,确定适应症、完善各项辅助检查并排除禁忌症药物注射超促排卵 多次B超监测及内分泌监测 取卵术 男方取精 体外受精 胚胎培养 胚胎移植 黄体期药物支持,ICSI-ET适应症,严重的少、弱精子症不可逆的梗阻性无精子症生精功能障碍免疫性不育体外受精失败精子顶体异常需行植入前胚胎遗传学检查的,ICSI-ET基本过程,确定适应症、完善各项辅助检查并排除禁忌症药物注射超促排卵 多次B超监测及内分泌监测 取卵术 男方取精 卵胞浆内单精子显微注射术 胚胎培养 胚胎移植 黄体期药物支持,促排卵,诱发排卵( induce ovulation, IO) 以诱导单个或少数卵泡发育为目的用于有排卵功能障碍的患者控制性超排卵 ( controlled ovarian hyperstimulation, COH)在可控制范围内诱发多个卵泡发育和成熟用于辅助生殖技术的超排卵刺激周期,促排卵的药物,非固醇类雌激素类似物：CC芳香化酶抑制剂：LEGn：HMG, uFSH, rFSH, rLH, HCG, rHCGGnRH-aGnRH-ant,非固醇类雌激素类似物：CC,竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体依赖于H-P-O轴正负反馈机制的完整性发挥作用抗雌激素作用,芳香化酶抑制剂：LE,阻止E2的产生，避免负反馈，使得FSH 卵巢内雄激素，IGF-1 ，与FSH协同作用，卵泡对FSH敏感性,Gn：FSH/ LH/ HCG,亚单位相同LH和HCG的亚单位高度同源，有80%相似,Gn的生理功能,FSH在卵泡发生过程中对卵泡的募集和生长有增强作用，刺激卵泡的生长和成熟。FSH促进颗粒细胞内芳香化酶的活性，使雄激素转化为雌激素，增加雌激素的水平和促进子宫内膜增殖。FSH与LH协同作用，刺激卵泡内各种细胞的增殖和分化，刺激卵泡生长发育。,LH协同FSH发挥在激素生成中的作用，并促进卵泡和卵母细胞的最后成熟、促发排卵、促进黄体的形成和维持黄体功能。HCG生物学功能与LH相似，可模仿LH峰刺激排卵，形成黄体后促进黄体功能。,FSH阈值与阈值窗（浓度和时间）：,阈值是决定卵泡是否对治疗发生反应的FSH剂量阈值窗是FSH持续在阈值上的时间，决定优势卵泡的数量,超排卵的基本原理,GnRH-a,激发作用（flare up） GnRH-a与垂体GnRH受体结合，使其分泌FSH和LH，引起用药初期的Gn高峰。抑制作用（blocking） 由于垂体的GnRH受体脱敏，FSH和LH的分泌减少，即垂体的降调节。,GnRH-ant,与垂体GnRH受体竞争性结合立即产生抑制效应，降低Gn和性激素水平，无激发现象。抑制效果为剂量依赖性。保留垂体的反应性。,超排卵方案,长方案：黄体中期降调节短方案超长方案微刺激方案拮抗剂方案,黄体中期长方案,起始：月经规则：阴超监测排卵，排卵后5天开始降调;月经不规则，Mc3d应用OC(妈富隆或达英)进行预处理，Mc18天（即口服16片时）开始降调PCOS患者应用妈富隆或达英，将内分泌调整到正常后进入周期降调时间：14d,达降调标准，开始Gn时达菲林降至0.05根据年龄、卵巢贮备启动Gn用量，舍大舍小顾大体,预处理,在IVF 周期，OCs 可以调整月经周期，有计划地安排工作，减低卵泡囊肿的发生。对卵巢高反应者，OCs 通过对性腺轴的负反馈作用，联合GnRHa 降调节，对性腺轴起到双重抑制作用，从而降低卵巢的反应性，减少卵泡发育数量，降低OHSS 发生率。OCs 作为有效的抗雄激素药物， 可以降低PCOS 患者的雄激素水平，改善子宫内膜容受性，提高种植率。,短方案,预处理：卵巢功能正常，前周期可用OC一周期；卵巢功能差，bFSH高，不能用OC（会致FSH更高，反应更差），可于经前一周EV4mg至月经来潮停药，或应用芬吗通、克龄蒙一周期方案：Mc2查阴超及激素，并用GnRHa（达菲林或达必佳）1支/天，同日或次日开始促排,短方案,刺激作用强，特别是强化卵泡的募集适用于反应不良，卵泡数量少的病人先“激发”后“抑制”作用,卵泡同步性差易引起E、P影响内膜生长及内膜容受性,超长方案（湘雅）,常规适应证：EMT，高雄，囊肿，高LH，HCG日孕酮高用药时间：Mc1924天根据体重用药（60kg 1/2支，60kg2/3支），第二次根据月经周期3040天后同剂量促排时间：第二支后28天，查血达降调标准，HMG启动（FSH，LH均很低）,微刺激方案 上海九院,CC+HMG：Mc3起CC50mg5天，第8天起隔日注射HMG150IUL+HMG：Mc38d每日letrozol 2.5 mg(6d),第6d每日肌注HMG75IU主导卵泡18mm皮下注射曲普瑞林0.1mg，32H后取卵,根据精子质量选择授精方式,微刺周期注意事项,HCG半衰期长，黄体期易形成囊肿，CC周期不建议使用；GnRHa 半衰期短