肺癌脑转移的综合治疗

肺癌脑转移的综合治疗,中国医学科学院肿瘤医院,概况,肺癌发病率:10%/年 肺癌脑转移:81%肺癌诊断后,中位时间17月 NSCLC:25%,腺癌大细胞鳞癌 SCLC:10%,40-50%,80%,预后,预后很差自然病程:1-3月全脑照射后:4-6月,脑转移途径和部位,途径:血源性部位:脑灰白质交界区分布:80%大脑,15%小脑, 5%脑干,诊断,强调增强MRI的作用增强MRI平扫MRI,CT 20%,治疗方法,激素治疗手术治疗放射治疗X刀或刀化学治疗,手术治疗,单发脑转移的重要治疗手段适应症:肺原发灶已控制， 颅内单发病灶， 全身状态尚好及年轻患者疗效:生存期10-14月,表一 单发脑转移的单纯放疗与放疗+手术的随机研究（中位生存期）,表二单发脑转移的单纯放疗与放疗+手术的非随机研究（中位生存期）,全脑照射(一),是脑转移的主要治疗手段目的:缓解神经症状和体症,延长生存期有效率:70-90%,全脑照射(二),RTOG的随机研究: 40Gy/4w,40Gy/3w,30Gy/3w 及30Gy/2w 比较:治疗结果,疗效维持时间, 及病情进展时间相仿,放射外科(一),近期脑转移治疗最突出进展定义:X(r)刀,采用立体照射技术适应症:无晚期颅外病变,一般情 况好的单发脑m,或m灶较小,少于2-3个,放射外科(二),总疗效:局部控制率73-98%Flickinger等(94年):剂量17.5Gy, 局控率85%Shiau等:剂量18Gy,1年局控77-90%,放射外科(三),尸检多发脑转移发生率高单一病灶,应视为有多发微小灶放射外科+全脑照射:局控率 Kondziolka等:SRS剂量15Gy 或16Gy后,+全脑照射,1ys60-80%,放射外科(四),存在问题:颅外转移灶及原发灶控制治疗野外新灶出现治疗费用高,化学治疗,单药化疗联合化疗同步放疗化疗,关于化疗药物能否透过BBB的问题,传统观点: BBB阻碍化疗药物进入脑内病变部位 大分子水溶性药物难通过BBB化疗+放疗降低NSCLC颅外转移率,而颅内转移率无明显影响SCLC化疗后,生存时间,但脑转移率,关于化疗药物能否透过BBB的问题,现在观点:八十年代,药代动力学显示脑转移瘤的病灶区BBB部分/全部破坏Green及Stewart分别静点MTX或Vm26后,切除脑肿瘤,发现肿瘤组织药物浓度明显高于周围脑组织,单药化疗,Vm26:脂溶性,可通过BBB Postmus等II期研究,有效率33%Toptecan:可透过BBB,CSF浓度血浆 临床研究报道少见,联合化疗,多药化疗有效率:NSCLC 16-50% SCLC 30-85%, 比单药提高20%常用方案:Vm26+DDP,IFO+DDP CTX+DDP+阿霉素,同步放化疗,研究较少有效率56-80%Furuse等33例NSCLC脑转移治疗,VDS+DDP +MMC 联合化疗2周期,给药第2天,全脑照射,DT40Gy/20f/4w,有效率76%,中位生存9.4月,同步放化疗,Postmus等一组EORTC 三期临床研究(Sclc脑转移)单药Vm26化疗与Vm26+WBRTVm26 :120mg/m2,1,3,5天给药;合并放疗组DT30Gy/10f/2w两组有效率:21%,57%;颅内首发失败分别43%,17%中位生存3.2月及3.5月失败原因:颅外病变,单药Vm26不够副作用:骨髓抑制,展