胸部外伤--李斌.doc

胸部外伤 第一节 概论胸部骨性胸廓支持保护胸内脏器，参与呼吸运动。心脏、大血管位于胸腔内，胸外伤会对呼吸、循环造成影响。钝性暴力作用下，胸骨或肋骨骨折可破坏骨性胸廓的完整性，并使胸腔内的心、肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成组织广泛挫伤。继发于挫伤的组织水肿可能导致器官功能障碍或衰竭。【分类】（一） 根据损伤暴力性质不同，分为钝性伤和穿透伤。（二） 根据胸膜腔是否与外界沟通，分为开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。【处理原则】（一） 院前急救处理： 原则为：维持呼吸道通畅、给氧、控制外出血、补充血容量、镇痛并迅速转运。（二） 院内急诊处理：急诊开胸探查手术：1胸膜腔内进行性出血；2心脏大血管损伤；3严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4胸腔内存留较大的异物。（三）胸外伤救治达到的理想目标是：1恢复有效的通气；缺氧改善；2 出血已控制，血流动力学基本稳定；3肺脏复张，胸廓稳定，气胸、血胸不复存在；4重建膈肌的完整性，并恢复正常运动；5合并伤已得到正确的处理。第二节 肋骨骨折【病理生理】暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲而折断，骨折端向内刺伤胸膜、肺和肋间血管而引起气胸或血胸等并发症。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。【诊断】（一）临床表现：肋骨骨折部位有明显疼痛和压痛，尤以在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。如有较大面积之“浮动胸壁”，则可出现气短、发绀或呼吸困难。用双手放在胸壁左右或前后挤压时可引起骨折部位剧痛或骨断端摩擦音，称之为“胸廓挤压试验”阳性。（二）线检查：胸部线可显示肋骨骨折部位、性质和数目，并能了解有无血胸、气胸存在。【鉴别诊断】胸壁软组织挫伤：疼痛明显，但体检无骨擦音，X线无肋骨骨折征象，但要注意的是X线不能显示肋骨软骨骨折征象。【治疗原则】（一）闭合性单处肋骨骨折：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓。（二）闭合性多根多处肋骨骨折：局部加压包扎、保证呼吸道通畅。处理反常呼吸包括加压包扎固定胸壁软化区。若胸壁软化范围较大，可采用牵引固定术，方法有：病人卧床，局麻下用消毒巾钳夹肋骨并悬吊牵引，或用巾钳箝夹软化的胸壁，固定在有机玻璃或钢丝做成的胸廓支架上行牵引，这种方法可允许病人下床活动。如果病人有胸内出血或脏器挫伤，需要手术，可以在开胸手术处理胸内内脏伤的同时，手术固定多根多处的肋骨骨折。固定肋骨骨折可应用克氏针骨髓腔内固定，或20号钢丝肋骨钻眼及缠绕固定。（三）开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底清创，胸腔闭式引流。 第三节 气胸 一、闭合性气胸【病理生理】闭合性气胸常为肋骨骨折的并发症，裂伤或胸壁穿透伤后，少量空气(从肺内或胸膜外)进入胸腔，肺部或胸壁的伤口闭合，不再有气体漏人到胸膜腔内。这样造成的胸膜腔积气称为闭合性气胸。胸膜腔内积气导致肺萎陷，影响肺通气和换气功能，伤侧肺内压增加可引起纵隔向健侧移位。【诊断】（一）临床表现：1.根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者可无症状，重者有明显呼吸困难。（1）少量气胸，肺萎陷小于20，无明显临床症状，对呼吸、循环功能影响较小。（2）肺萎陷大于50，称为大量气胸，可出现限制性通气功能障碍，病人有胸闷、憋气、气急以及胸痛等症状。2.体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。(二) X线检查：不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量胸腔积液。【治疗原则】（一） 积气量少的病人，不需特殊处理。（二） 大量气胸需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流。二、开放性气胸【病理生理】外伤穿透胸壁造成胸壁部分缺损，胸膜腔与外界持续相通，称为开放性气胸。由于患侧胸膜腔与外界大气相通，胸膜腔内负压消失，造成伤侧肺萎缩。由于两侧胸膜腔压力不平衡，吸气时纵隔向健侧移位，呼气时纵隔又移向患侧，产生呼吸运动时纵隔摆动。此外两侧肺内残气发生对流，影响气体交换。纵隔摆动使大静脉随呼吸发生扭曲，影响静脉血回流，致心排血量减少，最终导致循环衰竭。伤侧肺萎陷和肺内残气对流均造成肺通气量减少，最后导致呼吸衰竭。【诊断】（一）临床表现1.病人有外伤史，气促、呼吸困难和发绀以致休克。2.胸壁伤口开放者，呼吸困难，能听到空气出入胸膜腔响声。3.体检：伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏移位。（二）X线检查：伤侧肺萎陷、气胸，气管、心脏等纵隔器官移位。【治疗原则】（一） 急救处理：无菌敷料如凡士林加棉垫封盖伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后进行胸膜穿刺抽气减压，缓解呼吸困难。（二） 进一步处理：清创、缝合胸壁伤口，闭式胸腔引流。1.待呼吸循环稳定后再于全麻下行清创、修补胸壁破口。较大的胸壁缺损，或污染重的缺损，必须在气管内插管有效控制呼吸后，方能打开包扎的敷料。胸壁缺损可用带蒂肌瓣填补骨膜片覆盖或人工代用品修补等方法进行修补。2手术结束应置放引流管行胸腔闭式引流。3应用抗生素预防感染。4如果怀疑胸内脏器受损或有活动性出血，应当及时行剖胸探查，清除异物，止血，并同时处理受损器官。5若伤口污染严重，估计术后伤口不能一期愈合，皮肤切口应部分或完全敞开，以利引流。三、张力性气胸【病理生理】肺裂伤、支气管损伤(胸内气体)或胸壁穿透伤(胸外气体)可造成张力性气胸。发生张力性气胸时伤口呈活瓣样，吸气时活瓣张开空气进入胸膜腔，呼气时活瓣瓣闭合气体不能排出，致使胸膜腔内的气体不断增加，压力不断增高，形成张力性气胸。张力性气胸的伤侧肺受压萎陷，通气量减少；伤侧胸膜腔内的压力将纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，导致呼吸功能衰竭。伤侧胸膜腔内持续增高的压力推移纵隔，使纵隔向健侧移位，造成腔静脉扭曲成角，导致回心血流减降低，心排血量减少，最终引致循环衰竭。【诊断】（一） 临床表现1.呼吸困难，端坐呼吸，发绀、烦躁不安。心率快，血压下降，甚至休克，但神志清楚。2.体检：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低可有皮下气肿，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。（二） X线检查：胸腔内大量积气，肺完全萎陷，气管、心脏向健侧移位。（三） 胸膜腔穿刺：有高压空气向外冲出，抽气后症状好转，但不久又见加重。【治疗原则】（一） 急救处理：立即用一粗针头在伤侧缩股中线第2肋间刺入胸膜腔，可起排气和减压作用。（二） 进一步处理：如反复抽气仍有张力，则需做胸膜腔闭式引流。（三） 如闭式引流后仍不能缓解张力，则说明有较大的支气管断裂或肺有广泛撕裂伤，需剖胸探查。剖胸探查手术多采取侧卧位，后外侧剖胸切口，经第6肋进胸。较小的肺组织撕裂伤，缺损不大，可以采用进针较深的褥式缝合数针。如果肺组织损伤范围大且深，单纯缝合后容易发生出血、肺不张、感染，或甚至形成支气管胸膜瘘，对此种病例应当行肺叶切除。如果探查发现为支气管断裂，则应进行支气管断裂补缝合术。胸内修补手术完毕，充分冲洗胸腔，彻底止血。（四） 术后抗生素预防感染。（五） 闭式引流漏气停止24小时后，胸部摄片证实肺已复原后方可拔出胸膜腔闭式引流管。第四节 血胸【概念】 胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸，可与气胸并存。【病理生理】（一） 迫使肺萎陷，并将纵隔推向健侧，因而严重影响呼吸循环功能。（二） 血容量下降而出现内出血的征象。（三） 短期内大量积血，去纤维蛋白的作用不完善，可形成血凝块。血块机化后，形成纤维组织束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，损害肺功能。【诊断】（一） 小量血胸X线检查示肋膈角消失。（二） 中量血胸（0.5-1L）和大量血胸（1L）以上，尤其急性出血，可出现脉搏细速，血压下降，气促等低血容量性休克症状以及肋间饱满、气管向健侧移位、呼吸音减弱或消失等胸膜腔积液征象。胸部X线显示伤侧胸腔有大量积液阴影，纵隔可向健侧移位。合并气胸则显示液平面，胸膜腔穿刺抽出血液更能明确诊断。（三） 具备下列征象提示进行性血胸：1.血压持续下降，脉搏逐渐增快，输血、补液后血压不回升或回升后又迅速下降。2.闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。3.血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。（四） 具备以下情况应考虑感染性血胸：有畏寒、发热；胸腔积血RBC/WBC达100:1可确定为感染性血胸；【治疗】（一） 非进行性血胸：1.少量血胸可不抽吸，靠自行吸收。2.若积血较多，应早期进行胸膜腔穿刺，促进肺功能改善。3.早期施行胸膜腔闭式引流，有助于观察有无进行性血胸。4应用抗生素预防感染。（二） 进行性血胸：及时开胸探查手术。（三） 凝固性血胸：1.出血停止数日后进行剖胸清除积血和血块，以预防继发感染或机化。2.机化血块应早期进行血块3.早期施行胸膜腔闭式引流，有助于观察有无进行性血胸。4.应用抗生素预防感染。第五节 脓胸【概念】 脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。按病理发展-急性和慢性，按致病菌-化脓性、结核性、特异病原性，按波及的范围-全脓胸、局限性脓胸。【病因】（一） 致病菌：肺炎球菌、链球菌多见。（二） 致病菌进入胸膜腔的途径：1.直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤手术污染胸膜腔。2.经淋巴途径，通过淋巴管侵犯胸膜腔。如膈下、肝、纵膈脓肿，化脓性心包炎。3.血源性播散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。【病理】（一） 急性期：感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。早期脓液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。在此期内若能排出渗液，肺易复张。随着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面。初期纤维素膜附着不牢固，质软而易脱落，以后随着纤维素层的不断加厚，韧性增强而易于粘连，并有使脓液局限化的倾向，纤维素在脏胸膜附着后将使肺膨胀受到限制。（二） 慢性期：毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化，在壁、脏胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。脓腔内有脓液沉淀物和肉芽组织。纤维板固定紧束肺组织，牵拉胸廓内陷，纵隔向病侧移位，并限制胸廓的活动性，从而减低呼吸功能。3.临床上脓胸名称：1.大量渗出液体布满全胸膜腔时称为全脓胸。2.若伴有气管、食管瘘，则脓腔内可有气体，出现液平面，称为脓气胸。一、急性脓胸【病因】大多继发于肺内或邻近组织（膈下、纵隔）的感染病灶。部分可因外伤、胸内手术或全身血源性感染所致。【诊断】（一）临床表现：主要表现为胸腔急性炎症与积液症状，常有高热、胸痛、胸闷、呼吸急促、咳嗽、食欲不振、全身不适、乏力等。（二）体检：呼吸急促、患侧胸廓稍饱满、呼吸运动减弱、语颤减弱、叩诊有浊变、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向对侧移位。局限脓胸者的体征常不明显或有病灶部位的局部体征。（三）实验室检查：白细胞总数及中性白细胞明显增高，核左移。（四）胸部X线检查，胸腔内积液表现。【治疗原则】（一）选用有效抗生素。（二）彻底排净脓液，使肺早日复张。二、慢性脓胸【概念及病因】（一）急性脓胸病程超过6周以上，脓液中的纤维素物沉积于脏、壁层胸膜，并逐渐机化增厚，形成坚厚的纤维板，使肺不能扩张，脓腔不能缩小，导致慢性脓胸的形成。（二）病因：1.对急性脓胸诊断、治疗不及时或引流不当。2.胸内或邻近脏器的原发感染灶未能得到彻底治疗、感染源仍然存在（如支气管胸膜瘘）。3.存在某些特异性感染源，如结核、阿米巴等。【诊断】（一） 临床表现：常有发热、营养不良、乏力、气促、咳嗽或有脓痰。（二） 体检患侧胸壁下陷、肋间隙变窄，呼吸运动受限，叩诊有实变，呼吸音减弱或消失，纵隔移位，脊柱侧弯及杵状指（趾）。（三） 实验室检查：贫血与低蛋白血症，肝肾功能减退。（四）胸部X线检查可见胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移位、膈肌抬高。脓腔造影可显示脓腔的部位、大小及有无支气管胸膜瘘。胸部CT及MRI检查有助于明确胸内有无其他病变存在。【治疗原则】（一） 改善全身情况、增强愈合和抗病能力。（二）消除致病因素及感染，闭合脓腔。（三）尽量多保存和恢复肺功能（四）常用手术治疗方法：1.胸膜纤维板剥脱术；2.胸廓成型术；3.胸膜肺切除术；4.带蒂肌瓣或大网膜移植填充术。第六节 肺挫伤【病因和病理生理】严重创伤，如车祸、钝器伤、高空坠落、爆炸气浪伤、烟雾烧伤或骨折脂肪颗粒肺栓塞等，均可成肺挫伤。肺挫伤的发病机制是因胸部剧烈损伤造成肺部微血管内伤害，致血管壁的通透性增加，水分和胶体渗出到血管外，造成肺间质水肿和肺泡内水肿，继发肺泡萎缩，肺内动静脉分流增加，通气灌流比例失调。以上病理生理改变引起肺的顺应性下降，潮气量降低，最终导致低氧血症。严重的肺挫伤可以造成急性呼吸衰竭，甚至多器官功能衰竭而死亡。（一） 发病机理：强大暴力-胸壁下陷胸径缩小，胸压增高导致肺出血水肿。（二） 病理生理：血浆与细胞渗出导致创伤性湿肺，顺应性下降，换气功能障碍导致低氧血症。【诊断】（一） 病史+表现+胸片：浮动胸壁提示肺挫伤。（二） 三大特征：呼吸困难，咯血，湿啰音。（三） 伴随症状：缺氧、紫绀、低血压。胸片可见肺野斑点浸润融合，或双侧大量浸润，创伤初期X线表现不明显，而伤后2448小时变行明显。【治疗】（一）肺挫伤、肺裂伤。1. 保证充足的液体输入和组织灌注，注意补充血容量，维持循环稳定。控制单位时间内输液速度，限制晶体液体入量，防止输液过多造成继发性肺水肿。晶胶比例2：1，总入量为15002000ml/天。2.应用抗生素预防肺部继发感染。3.行胸腔闭式引流治疗血气胸等合并症。4.胸腔内有持续大量漏气或严重出血时，需开胸探查，必要时切除受损肺组织。（二）急性呼吸窘迫综合征1.连续监测动脉血气及电解质情况，并根据结果予以及时纠正。2.吸氧并保持呼吸道通畅，吸氧后动脉血氧分压无改善或二氧化碳分压升高、pH值降低时，应尽快行气管插管辅助呼吸，机械通气应用间歇正压通气（IPPB）或呼气末正压(PEEP)。3.早期可短程应用大剂量激素，有助于稳定肺泡功能。 第七节 心脏损伤一、钝性心脏破裂最常见右房，依次为左房-右室-左室少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄）。【临床表现】（一） 轻度心肌挫伤可能无明显症状，中、重度挫伤可能出现胸痛、心悸、气促、甚至心绞痛等症状。（二） 可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折。（三） 心脏填塞/大出血。【治疗】（一）主要为休息、严密监护、吸氧、镇痛等。（二） 剖胸手术：1.出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心脏裂伤。2.心脏填塞者，先做心包开窗。二、穿透性心脏损伤【病因】火器（贯通伤）、锐器（盲管伤）、医源性损伤。【临床表现】（一） 临床表现取决于：裂口大小、时间长短。（二）心包填塞型：1.致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小。2.Beck三联征，静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小。3.解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命。（三）失血休克型：1.致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大。2.失血性休克，裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔。3.即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低。【诊断要点】（一）胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近。（二）伤后时间短。（三）Beck三联征或失血性休克和大量血胸的体征。【治疗】（一） 已有心脏压塞或失血性休克者，应立即在急诊室施行开胸手术。（二） 穿透性心脏损伤经抢救存活者，应注意心脏内有无遗留的异物及其他病变。【预防及预后】在工业发达国家，创伤的发病率及死亡率已成为40岁以下人群死亡的首要原因。在所有创伤致死的患者中，有25%是由胸部创伤直接导致的，在其他的死亡病例中胸部创伤也是导致死亡的重要因素之一。流行病学调查表明交通伤、坠落伤和锐器伤为创伤病人的主要致伤原因。引起胸部创伤最常见的原因是机动车事故，约占70%-80%，其次是高处坠落伤及刀刺伤，其中90%为闭合性胸部损伤，开放性创伤约占8%-10%。【知识拓展】（一） 胸部创伤救治现状严重胸外伤是外伤死亡的主要因素。包括大血管损伤、张力性气胸、开放性气胸、严重肺挫裂伤、连枷胸、多发伤等，另外创伤后肺炎、ALI、ARDS、并存病、年龄等多因素也会影响创伤的预后。在受伤的当时或是转运及抢救的过程中就发生死亡的患者，常常是由于心包填塞或大血管破裂所造成的。在过去的15年间，CT的应用使胸外伤可以得到更准确的诊断。新的外科技术（例如腔镜外科）的发展降低了胸外伤的死亡率。生命体征平稳，仅需要观察或放置胸腔闭式引流进行治疗的病人，约占所有胸部外伤总数的80%-90%，大部分的胸外伤患者可以通过非手术治疗或胸腔闭式引流手术治愈，但也有一部分患者需要急诊开胸手术，此类病人常常是由于大血管或肺实质的损伤引起血流动力学不稳定，或有食管、大的支气管损伤、创伤性隔疝等。损伤控制性手术的提出挽救了许多患者的生命，如对于血流动力学不稳定的胸部穿通伤患者需要控制出血，可以通过动脉钳夹、心包切开、胸内按压、肺门钳夹等方法。对于进行性出血、持续性气胸、凝固性血胸、脓胸及其他合并损伤常常需要进行二次手术治疗。（二） 紧急剖胸手术需要剖胸手术者并不多，一般在15%左右，穿透伤需要手术者明显多于闭合伤。Kiss等报告7000例胸伤中，钝性胸伤的剖胸率为14%，穿透性胸伤为33%，需要手术的病例中，有少数病人送达医院时，已处于严重甚至濒死状态，需要紧急甚至在急诊室剖胸。(Emergency Room Thoracotomy, ERT)目前，西方发达国家急救网络已较完善，急救半径多在15km。ERT对重危及濒死胸部创伤，尤其是穿透伤的救治效果已得到公认，穿透伤ERT生存率在2.7%-18%，而闭合伤在0-2%，因此有人认为闭合伤行ERT意义不大，在穿透伤中刀刺伤ERT的生存率达8.3%-20%而枪弹伤的生存率非常低。ERT的手术指征包括：心跳骤停，需开胸心脏按压；大量血胸1500ml，引流200ml/h连续3h，进行性出血；心脏压塞；经纵隔的胸壁穿透伤；连枷胸或大的胸廓开放伤；胸部创伤伴血流动力学不稳定，大血管损伤；大量气体从引流管漏出；食管损伤；胸壁穿透伤。对于其他的情况可以经过一定的准备后再进行手术，包括胸腔积脓闭式引流无效、凝固性血胸、肺脓肿、胸导管损伤、气管食管瘘、血管损伤导致动静脉瘘、假性动脉瘤、肋骨骨折等。（三） 肋骨骨折的治疗肋骨骨折是最常见的胸部损伤，约占胸外伤总数的40%-60%，可分为单根单处和多根多处肋骨骨折。肋骨骨折合并肺炎、肺挫伤、肺功能不全使病情复杂化，Brasel对17308名肋骨骨折患者进行了多变量分析，发现年龄、ISS对于伤后肺炎、死亡率是独立的危险因素。肋骨骨折患者应用有效的镇痛可以减少肺不张、改善功能残气量及清除呼吸道分泌物的能力。对于肋骨骨折治疗可以采用外固定，包括胸部护板固定、胸带加压包扎等方法。（四） 连枷胸的治疗连枷胸是指3根及以上肋骨出现2处以上骨折，导致胸壁完整性缺失。连枷胸是一种高死亡率的严重创伤，单纯连枷胸或单纯肺挫伤死亡率为16%，而两者合并损伤，则高达42%。Borman分析了11966名胸外伤中的262名连枷胸患者，死亡率为20.6%，老年人（65岁）为28