脑出血病机及治疗进展演讲稿4

脑出血损伤机制与治疗进展,泸州医学院附属医院神经内科 李小刚,前 言,脑出血病理损伤机制的新进展,早期血肿扩大 局部脑血流的变化 脑水肿的形成机制 血脑屏障的破坏 白细胞的浸润 凝血纤溶系统的变化 血肿周边代谢变化,(1)早期血肿扩大,目前认为脑出血病后仍有继续出血的危险。早期血肿扩大常发生于以下情况：发病24h内(38%)，尤其6h内年龄较轻血压未能得到有效控制有凝血功能障碍或病前服用抗血小板药血肿部位靠近中线急性过度脱水 不规则或分隔型血肿,(2)局部血流量(rCBF)的变化,实验表明，脑出血后血肿周边和远隔部位可出现不同程度的rCBF下降，其下降程度可能与血肿的大小、部位及出血时间有关 局部脑血流量下降的原因： 血肿压迫，造成微循环障碍 血凝块毒性物质的释放，引起血管痉挛 再灌注期的“不再流”现象 颅内压增高、脑水肿，造成血管调节障碍脑出血是否继发缺血性损害目前尚有争议,(3)脑水肿的形成机制,目前认为脑水肿的形成机制：第一阶段：血凝块的回缩，蛋白聚集(6h内)。第二阶段：凝血“级联反应”(1d后) 凝血酶 乳酸脱氢酶及细胞通透性第三阶段：红细胞溶解及血红蛋白、铁毒性作用 (1-3d),细胞毒性受体,激活的酶原传递,(4)血脑屏障的破坏,脑出血后释放大量凝血酶是导致血脑屏障 破坏的主要原因，其机制尚不清楚：脑出血后早期(24h内)脑水肿的形成是 由于凝血酶对脑细胞毒性作用所致。而后期(24h后)脑水肿的形成是凝血酶破坏血脑屏障所致。,（5）白细胞浸润,脑出血后23d血肿周边有明显白细胞的浸润，促使脑组织损伤的加重，主要表现在：阻塞毛细血管或释放内皮素等血管收缩物质，使局部脑血流进一步受阻损伤血管壁，增加血管通透性，破坏血脑屏障，加重脑水肿产生自由基、神经毒素或释放蛋白水解酶、脂类物质、氧化产物等活性物质损害脑组织白细胞通过细胞因子诱导或促使血肿周边细胞凋亡的发生,(6)凝血纤溶系统的变化,脑出血急性期脑组织损伤后释放组织 凝血活酶，从而导致：（1）凝血活性升高（2）抗凝血酶消耗性降低（3）纤溶活性代偿性升高,（7）血肿周边代谢变化,主要特点是局部代谢减慢，氧和糖的利用 率下降，表现在：局部糖原、葡萄糖、磷酸肌酸含量有不同程度的增加磷酸果糖激酶的活性降低乳酸含量明显增加,脑出血的治疗进展,药物治疗手术治疗其它相关治疗,(1)药物治疗,1.重组活化因子a2.凝血酶抑制剂 水蛭素肽 PPACK、-NAPAP、MD-805 内源性凝血酶抑制因子 寡核苷酸 3.凝血酶诱导耐受,4.补体系统抑制剂及血红蛋白减毒剂 N-乙酰肝素 21-氨基胆固醇(U74500A) 抗氧化剂(Trolox) 铁鳌合剂(desfrrioxamine) 5.抗炎治疗：腺苷受体激动剂(CGS1680)6.脱水治疗： 甘露醇、速尿、甘油果糖、高渗盐水7.神经保护剂： 钙离子拮抗剂、钠通道阻断剂、钾通道开放剂、 GABA激动剂、胞二磷胆碱、心钠素及金属蛋白酶抑制剂,(2)手术治疗,手术目的： 尽早清除血肿，降低颅内压，消除血肿物对脑组织的损伤。,手术适应症,出血部位：浅部出血(皮层下、壳核、小脑) 出血量：半球30ml，小脑10ml GCS评分：(14-15)(13)(10-12)(6-9)(3-5) 病情发展：发病后意识障碍轻、缓慢加重者 脑出血破入脑室呈铸型者 其它：如血压、年龄、全身并发症等,超早期(6h)、早期(648h)、延期(48h)。 一般认为手术时机724h。,手术时机选择,手术方法,骨瓣开颅血肿清除术小骨窗血肿清除术脑室穿刺引流术Archimedes螺旋杆负压抽吸术立体定向血肿置管引流术内镜下清除脑内血肿术神经导航辅助微创术,影响手术疗效的因素,意识障碍 出血量及部位 并发症及年龄,微创脑内血肿清除术评价,王维治教授等对42家医院465例基底节脑出血患者进行临床研究,以评估微创治疗与保守治疗在基底节区脑出血(2540 ml)中的作用。发病72 h内入院的377例脑出血患者(年龄4075岁,肌力03级,Glasgow评分9)随机接受微创治疗(195例)或常规内科治疗(182例) ,评价指标为治疗14 d后神经损伤的程度,3个月末时的日常生活活动和3个月内的病死率。结果：在第14天微创治疗组的神经功能改善明显优于常规治疗组。第3个月末,两组间日常生活活动评分有显著性差异 ,幸存者对他人的依赖比例在微创治疗组明显低于常规治疗组。3个月内的累计病死率两组间无显著。 由此认为微创血肿清除术可以提高基底节区脑出血患者的存活率,是一种安全实用的脑出血治疗手段。,Wang WZ, Jiang B, Liu HM, et al. J Stroke, 2009,4:11.,脑出血手术治疗除了本身的价值外，是否比内科治疗更有效 开展各种手术对不同部位、不同出血量、不同治疗时窗和不同液化剂之间的多中心随机对照试验 应用临床和实验手段对各种手术治疗方法进行基础理论和功能评估，针对不同的病情和病程，建立规范化和程序化的治疗模式 开展新的神经毒性物质拮抗剂、血肿液化剂、血肿穿