青光眼滤过手术的并发症及其处理

青光眼滤过手术的并发症及其处理,概述,青光眼是我国当前主要致盲眼病之一；抗青光眼手术最常见的是滤过手术，其中以小梁切除术是最主要的术式；在术中或术后可能出现并发症，但如果术前准备周全、适应征选择得当、术中操作精确、术后观察仔细、处理及时，大多数并发症可以避免。,概述,一、麻醉并发症二、结膜瓣穿破三、术中出血四、玻璃体脱出五、浅前房或前房不形成六、白内障七、感染八、丧失残余视力九、滤过泡瘢痕,一、麻醉并发症,原因：球后注射可引起球后出血和一过性视力丧失。处理：如出血少，压迫止血，待其止血后仍可手术；如出血多，可暂停手术，现在多用球周或表麻手术以避免出血。,二、结膜瓣穿破,原因：结膜瓣如夹持不当，可被镊子撕破。处理：如穿破口大，或其位置正对滤过口，则必须给予缝合，将球筋膜、结膜一起缝合。预防方法：用无齿镊夹持球结膜，且动作要轻巧，对老年人更是如此，因老年人的球结膜甚薄，筋膜亦趋萎缩。,三、术中出血,依据出血的部位、发生的原因，其处理的方法不尽相同。（一）浅层巩膜出血 （二）睫状体出血 （三）暴发性脉络膜上腔出血 （四）前房出血,三、术中出血,（一）浅层巩膜出血处理：在未切开眼球壁时，用止血器止血。,三、术中出血,（二）睫状体出血原因：多因虹膜切除口的位置偏后，伤及睫状体，引起睫状体出血。处理：在手术显微镜下冲洗压迫止血或用粘弹剂止血。,三、术中出血,（三）暴发性脉络膜上腔出血多见于高血压和血管硬化的老年人，术前眼压高，眼球充血的患者也较易发生，患者顿觉眼痛，眼压急剧升高，眼球坚硬，葡萄膜、晶状体赤道部向切口膨出，如不及时关闭切口，玻璃体甚至视网膜都可能相继脱出。,三、术中出血,（三）暴发性脉络膜上腔出血处理：尽快回复葡萄膜，将巩膜瓣复位，并牢固缝合，同时快速静滴甘露醇6080g，口服Diamox500mg，同时选择颞下方角膜缘后34mm处，做巩膜切开术，放出并引流脉络膜上腔的积血。总之一旦发生暴发性脉络膜上腔出血，保护住眼内容物不让脱出是预后好坏的关键。,三、术中出血,（四）前房出血原因：术中有少量或中等量的血从切口处或结膜下的间隙流入前房。处理：一般情况下均不需处理，术后半卧位，大多可吸收，如若大量积血，数日不吸收可行前房穿刺冲洗。,四、玻璃体脱出,较少发生，多见于先天性青光眼（牛眼）、钝伤后或伴有眼内异物的继发性青光眼，无晶状体青光眼，术前高眼压难以控制的各型青光眼,四、玻璃体脱出,预防：降低眼压，切口不宜靠后，眼压难以控制时，除常规降眼压外，还行球后及眼轮匝肌麻醉和球外加压。处理：玻璃体脱出后要及时清除，但嵌于滤口内的成形玻璃体常难使之全部返回，日后堵塞滤口，使手术失败。,五、浅前房或前房不形成,术后浅前房分三度，在裂隙灯显微镜下检查，按Spaeth分三度度：仅周边部虹膜与角膜内皮相接触，而瞳孔区的虹膜仍保持着正常位置；度：全虹膜与角膜后表面相接触，但晶状体的前表面与角膜内皮间仍有一定的间隙；度：全部虹膜及晶状体与角膜后表面接触，前房完全消失。,五、浅前房或前房不形成,浅前房的原因（一）：滤过过强原因：表现为浅前房伴高滤过泡，常因巩膜瓣薄小，对合不良，缝线太松，使用抗代谢药物等引起。处理：加压包扎或缝合巩膜瓣。,五、浅前房或前房不形成,浅前房的原因（二）：结膜瓣及角巩膜瓣渗漏原因：常因术中穿破结膜。处理：如结膜瓣小孔，术后加压包扎12天，有时可自行愈合，如结膜瓣孔大，前房不形成，可进行修补和缝合。,五、浅前房或前房不形成,浅前房的原因（三） ：脉络膜脱离原因：大多数由于术中眼压突然降低，脉络膜血管扩张，大量血浆漏出液积聚到脉络膜上腔而引起脉络膜脱离。处理：一般保守治疗，散瞳、皮质类固醇，给予高渗药物，加压包扎等处理，如经过治疗，前房混浊，瞳孔不易扩大并有后粘连趋向，应行巩膜切开排液加前房注气治疗，促进前房形成。,五、浅前房或前房不形成,浅前房的原因（四） ：恶性青光眼原因：是房水迷流入后方的玻璃体腔内，前房全部消失，虹膜和晶状体直接与角膜内皮接触，表现为无前房且高眼压。,五、浅前房或前房不形成,浅前房的原因（四） ：恶性青光眼处理：早期用阿托品散瞳，15分钟一次，共4次，同时使用20甘露醇500ml静脉点滴，局部或全身使用皮质类固醇，减轻因手术刺激产生的炎症及组织水肿，口服醋氮酰胺，减少房水生成及玻璃体积液，治疗23天无效要立即手术，如伴晶状体混浊应行白内障摘除+人工晶状体植入，因为人工晶状体具有薄而直径小的特点，避免了因晶状体与睫状体相贴阻断房水循环造成房水返流，术中前房即可恢复，还可采取玻璃体前房重建术。,六、白内障,原因：术前晶状体透明，术后立即发生晶状体混浊，必然由于术中误伤所致。包括手术操作损伤、手术器械损伤、消毒液损伤或术后浅前房角膜晶状体接触，数日内晶状体混浊及膨胀。处理：一旦发生晶状体膨胀混浊，需及时行白内障摘除人工晶状体植入术。,七、感染,症状和体征：术后2448小时，患者突然感眼球剧烈疼痛，视力骤降，应高度警惕眼内炎的发生，检查可见球结膜睫状充血，前房大量浮游阳性，房闪强阳性，甚至可见前房积脓，如不及时抢救，可发展成全眼球炎。,七、感染,治疗：局部或全身应用抗生素，做前房穿刺行细菌培养，必要进行玻璃体注射或玻璃体切割加注射治疗。,八、丧失残余视力,以前有人认为，视野在10以内的晚期青光眼，滤过手术后残余视力完全丧失的可能性极大，实际上并非如此。,八、丧失残余视力,现在认为，即使视野缩小至5，中心视力仍有0.3或更好者，滤过手术后残存视功能丧失的危险性不很大，但术前应尽可能降低眼压，最好在2.7Kpa(20mmHg)以下，术毕及时形成前房，加压包扎，术后观察，防止术后葡萄膜炎的发生。,九、滤过泡瘢痕,滤过泡分型（Kronfeld分型法）型（微小囊泡型）：滤过泡呈微小囊状隆起，泡壁薄，表面贫血状，近角膜缘处可见分房状微小囊。型（弥漫扁平型）：滤过泡呈弥漫扁平状隆起，泡壁略厚实，表面轻度贫血或有较细小的新生血管。,九、滤过泡瘢痕,滤过泡分型（Kronfeld分型法）型（瘢痕型）：滤过泡扁平，与巩膜粘连，