2012版病历书写规范解读

病历书写及相关 医疗制度讲座 2012-10-18,病历书写基本要求,第一章 基本要求,第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,概念,病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。护理文书：是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。,病历书写基本要求,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第一章 基本要求,第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改不超过两处（上级医师审阅修改除外）。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 经治医师可以书写符合其执业范围内所有医学文书。试用期医务人员或实习医务人员不能书写入院录和手术记录，其他记录可以在经治医师指导下书写，但应有经治医师签名。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,第一章 基本要求,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 根据我院国情民俗，所有住院患者、近亲属/委托人都应了解患者病情，在疾病宣教、治疗依从性等方面才能更好配合医疗活动，故所有住院病人原则上都应该签署授权委托书；并且住院72小时内至少有一次医患沟通记录。,授权委托书书写要求,1、医师须向病人及委托人说明授权委托书签署的必要性和必须性。2、医师填写第一行眉栏患者信息。3、患者填写眉栏以下内容，每项必须填写完整，资料尽量真实客观。4、患者没有书写能力，可由受托人代填写，若受托人亦无书写能力，由医师代填写。5、代填写人在“患者签名”、“受委托人签名”栏写“（代签）”。6、如受委托人不在场，至少有患者印手印。7、受托人可以一个或多个，不同受委托人应另签授权委托书。病案室复印病历须有患者授权委托书，如患者委托办理复印病历人与住院期间签署的授权委托书为同一人，可以不用再给患者签署复印病历授权委托书。,医患沟通记录表书写要求,1、医患沟通记录依据医院医患沟通制度 、知情同意告知制度：病人在医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。主管医生和责任护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容及患者意见记载在病程记录、护理记录上，必要时进行书面沟通。 2、一般住院病人住院72小时内至少有一次医患沟通记录。要告知患者目前诊断、主要诊疗方案、医疗风险及治疗须配合事宜等。3、住院期间特殊情况、病情变化、主要诊疗措施更改须随时有医患沟通记录。4、病危病重患者须有病危病重通知书和至少一次医患沟通记录。5、有抢救医嘱和病程记录应该有医患沟通记录。6、未达出院条件出院、转院应该有医患沟通记录。7、拒绝、放弃主要医学诊疗建议或行为的应该有医患沟通记录。8、各种特殊（检查）治疗、输血、手术、麻醉、大额/自费项目使用及产科相关的知情同意书等同于医患沟通记录。9、医患沟通记录表可以用电脑模板打印，但须有患方亲笔签署意见及医患双方手写签名。,第二部分门（急）诊病历书写内容及要求,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求,第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求,第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当 。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,具体到分钟,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求,第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,急（门）诊留院观察病历书写要求和格式,（一）急（门）诊留院观察记录时间要求： 病人进入留观病房或观察室后6小时内完成首页书写（ “患者去向”待患者离开后由值班医师补记）。因抢救急危患者，未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（二）急（门）诊留院观察病历记录要求：1急（门）诊留观病历组成：体温单、临时医嘱单、病历首页和二页、报告粘贴单等。2、急（门）诊留观病历的内容包括：简要的病史特点、本次诊断、诊疗措施。每次记录要有记录时间，并精确到分钟。记录内容必须包括患者的血压、呼吸、脉博、体温情况。,3应对患者的症状、体征、治疗以及病情变化情况进行详尽的观察，留观病例的病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症随时记录，留观记录应能反映出上级医师查房制度的执行情况。交、接班以及会诊或转诊、收入院、转院、出院等均应有相应记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录，其内容及要求按照住院病历要求执行。4、留观结束后应在病程记录中有“留观小结”，内容包括：留观时情况、诊疗经过、有关复诊医嘱的说明，离开时病情及留观诊断。记录简单明确，患者离开留观室时应记录去向。5、留观病例的医嘱用住院病历的“临时医嘱”单开具。6、留观病历由急诊科整理完整后三个工作日内交病案室保管，保存期为15年。留观病人离院时，经治医师要在病人门诊病历手册中将留观时情况、诊疗经过、检查结果、有关复诊医嘱书写说明，交由患者自行携带；留观后收住院的病例，留观病历纳入住院病历保管，排序在住院病历后面。7、急诊科建立留观病历登记本，留观号按年份后三位数字依次编号。如：2012001。,第三部分住院病历书写内容及要求,第三章 住院病历书写内容及要求,第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,一、“健康卡号码”不填， ，“第N次住院、疾病编码、手术及操作编码、编码员”由病案室填写。二、凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的，填写“”。如：死亡患者尸检 1.是 2.否；则填写“-” 。三、转科科别：如果超过一次以上的转科， 用“”转接表示。四、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。五、 出院诊断：指病人出院时医师所做的最终中医主要病证诊断、西医诊断。 1.主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。 2主证：指患者所患主病的主要证候。 3.主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 4.其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他西医诊断，包括并发症和合并症。,住院病案首页填写说明,主病、主症分两栏写,住院病案首页填写说明,六、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。,住院病案首页填写说明,七、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、误服农药、敌敌畏自杀、公路上汽车翻车等 。不可以笼统填写车祸、外伤、自杀等。八、抢救/成功次数：抢救次数、成功次数应当和病程记录相符合。九、出院情况的填写： 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃息肉（切除术）。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人十、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。,住院病案首页填写说明,十一、签名。1医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师/科主任。 “科主任”栏签名由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3编码员：指负责病案编目的分类人员。4质控医师：指对病案终末质量进行检查的本科医师。5质控护士：指对病案终末质量进行检查的本科护士。6质控日期：由质控医师填写。,住院病案首页填写说明,十二、手术、操作1、手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。2、手术级别：按照医疗技术临床应用管理办法、医疗机构手术分级管理办法（试行）要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；术者为住院医师以上。 二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；术者为低年资主治医师以上。 三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；术者为高年资主治医师以上。 四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。术者为高年资副主任医师以上。,医疗技术分类1、第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。2、第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 2010年6月广西公布首批第二类医疗技术目录：人工关节（髋、膝关节）置换技术 、血液净化技术（含血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、腹膜透析等技术）、心血管疾病介入诊疗技术 、脑血管疾病介入诊疗技术、妇科内镜手术、医用高压氧治疗技术、白内障超声乳化技术 等共十五项。,3、第三类医疗技术第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，指具有下列情形之一：（1）涉及重大伦理问题；（2）高风险； （3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（4）需要使用稀缺资源；（5）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 各类医疗技术与手术级别不一定对应，手术分级目录参照卫生部手术分级目录（2011年版）（征求意见稿）,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔 腹腔镜手术等。 2愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,4、切口愈合等级，按以下要求填写：,抗菌药物分级分线,一、卫生部 抗菌药物临床应用管理办法自2012年8月1日起施行。 第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级： 非限制使用级住院医师、主治医师、副主任医师以上 限制使用级 主治医师、副主任医师以上 特殊使用级 副主任医师以上二、广西壮族自治区抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）2012年7月26日印发 对部分抗菌药物使用权限进行调整,三、 2012年10月修订隆安县中医医院抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）1、其他内酰胺类的氨曲南提高到特殊使用级。头孢西丁提高到限制使用级。2、第三（四）代头孢菌素类的头孢曲松降为非限制使用级，头孢克肟降为限制使用级。3、大环内酯类的阿奇霉素（口服）、克拉霉素降为非限制使用级别，阿奇霉素（注射）保持限制使用级别。4、喹诺酮类的*氟罗沙星、*司帕沙星、*洛美沙星提高到特殊使用级。5、抗真菌药的氟康唑 （口服）、伊曲康唑（口服胶囊）降为非限制使用级别，氟康唑 （注射）、伊曲康唑（口服液）保持限制使用级别。6、标注“*”的抗菌药物品种，原则上仅限于三级医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应当由3名以上药学、临床医学等相关专业副高级职务任职资格的人员讨论后决定，并做好记录。,第三章 住院病历书写内容及要求,一、病历书写时限性 1、病历各项记录完成时限 （1）入院记录、再次入院记录、出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、转科记录、交接班记录、手术记录、死亡记录应于患者入院、出院、死亡、转科、术后及主管医师交接班后24小时内完成。（2）首次病程记录在入院8小时内完成。 (3) 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。 (4) 有创诊疗操作记录应当在操作结束后即刻完成。 (5) 术后首次病程记录在手术结束即刻完成。 (6) 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。,一、病历书写时限性 (7) 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 (8) 对病危患者应当根据病情变化随时书写完成病程记录（记录时间应当具体到分钟），至少每天完成1次记录。 (9) 对病重患者，至少每2天完成1次病程记录。 (10) 对病情稳定的患者，至少每3天完成1次病程记录。2、病程记录中上级医师查房时间记录 (1) 患者入院第二天内应当有主治医师首次查房记录。 (2) 患者入院第三天内应当有主任（副）医师或科主任首次查房记录。 (3) 对于入院即抢救病危重患者，入院24小时内应有上级医师查房记录。 (4) 上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定，一般病危患者每天、病重患者至少每2天、病情稳定患者至少每周有1次查房记录。 (5) 术前、术后至少有一次上级医师和第一术者查房记录。,第三章 住院病历书写内容及要求,二病历书写的完整性1、入院记录 内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史、中医望闻切诊、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名（含职称）、完成时间。初步诊断有变化时须及时修正或补充诊断，并有医师签名和时间。 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 在主诉发病时间内，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,第三章 住院病历书写内容及要求,二病历书写的完整性 1、入院记录 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,第三章 住院病历书写内容及要求,二病历书写的完整性1、入院记录 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,二病历书写的完整性 1、入院记录 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。2、再次入院记录要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3、24小时内入出院记录内容包括：一般项目、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名、完成时间。,第三章 住院病历书写内容及要求,第三章 住院病历书写内容及要求,二病历书写的完整性4、24小时内入院死亡记录内容包括：一般项目、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名、完成时间。5、出院记录内容包括：一般项目、入院时病情摘要、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、医师签名、完成时间。6、死亡记录内容包括：一般项目、入院时病情摘要、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名、完成时间。7、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。,第三章 住院病历书写内容及要求,二病历书写的完整性-病程记录包含哪些文书？,首次病程记录、,日常病程记录、,上级医师查房记录,疑难病例讨论记录,交（接）班记录,转科记录,阶段小结,抢救记录,有创诊疗操作记录,会诊记录,术前讨论记录,手术计划,术前小结,手术记录,手术安全核查记录,麻醉记录,麻醉术前访视记录,手术清点记录,术后首次病程记录,麻醉术后访视记录,出院记录,死亡记录,死亡病例讨论记录,病危（重）患者护理记录（采取中医护理措施应当体现辨证施护）。,第三章 住院病历书写内容及要求,二病历书写的完整性7、病程记录-首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1）.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2）.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。西医鉴别诊断最好有两个以上。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,第三章 住院病历书写内容及要求,二病历书写的完整性7、病程记录-日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,第三章 住院病历书写内容及要求,二病历书写的完整性7、病程记录-上级医师查房记录指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 科主任或具有副主任医师以上查房要体现对病情的分析和诊疗意见等。主治医师和科主任同为一人不能复制查房意见。 a、 眉栏规范书写：主治医师/科主任查房记录 b、签名一行不够写，可分行签名，可以电脑打印名字，但必须在其后有医师手写签名。规范书写如下： 科主任签名： 主治医师签名： 经治医师签名： 见习医师签名： c、除修改用红色墨水外，上级医师一律用黑墨水签名 。,第三章 住院病历书写内容及要求,二病历书写的完整性7、病程记录-疑难病例讨论记录 普通病人入院一周内，危重病人入院后三天内不能确诊的或疗效不确切的病例，科室应举行讨论会。,第三章 住院病历书写内容及要求,7、病程记录-交（接）班记录 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。入院一周后更换主管医师要写交班记录。,第三章 住院病历书写内容及要求,7、病程记录-转科记录 包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成并且所有上级医师该签名的文书应签署完整，转科记录未完成的，转入科室可以拒接接收病人。病人病情紧急情况下，转科记录未完成可先转病人紧急处置，但转出科室必须在病人转出24小时内完成的本科所有文书，包括上级医师签名。,第三章 住院病历书写内容及要求,7、病程记录-阶段小结 住院超过一个月的要写阶段小结， 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,第三章 住院病历书写内容及要求,7、病程记录-抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。有参加抢救最高职称医师签名。 有病重病危通知，一般同时有抢救处置，发放病重病危通知一般应有抢救记录，如手术科室注意出现手术并发症（各种原因导致术中大出血），病人病情存在加重倾向，需要紧急处置应是抢救行为。,第三章 住院病历书写内容及要求,7、病程记录-有创诊疗操作记录 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。胃肠镜下特殊治疗、关节腔穿刺抽液属于有创操作。,第三章 住院病历书写内容及要求,7、病程记录-会诊记录（含会诊意见） 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,第三章 住院病历书写内容及要求,7、病程记录-术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。,各类手术避免统一公文式书写如：1、术前充分准备；2、仔细操作；3、术后加强监护、抗生素预防感染。,第三章 住院病历书写内容及要求,7、病程记录-术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论应有本科室护长或责任护士、麻醉科医护参加。,第三章 住院病历书写内容及要求,7、病程记录-麻醉术前访视记录，新增加表格。 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。7、病程记录-麻醉术后访视记录,术后72小时内完成（硬膜外麻醉术后24小时内完成）,第三章 住院病历书写内容及要求,7、病程记录-麻醉记录（修改表格） 是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。术中出血量要记录具体数量，不能用写“出血量少”。麻醉医师要与、麻醉风险知情同意书签署、麻醉前后访视为同一人。7、病程记录-手术记录 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。术中出血量、尿量等出量要与麻醉记录单一致。,第三章 住院病历书写内容及要求,7、病程记录-手术安全核查记录 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术部位标识。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 检查病历发现一些手术医师没有签字。7、病程记录-手术清点记录（手术护理记录） 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。,第三章 住院病历书写内容及要求,7、病程记录-病重（病危）患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 采取中医护理措施应当体现辨证施护。,第三章 住院病历书写内容及要求,7、病程记录-病危（重）通知书 是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 术中大出血、生命体征明显异常并给予相应的药物或处置后好转，虽然术后平稳，最好应在术中或术后下病重（病危）通知。,二病历书写的完整性8、病历中医嘱单、体温单、辅助检查报告单及其他各种记录单完整。 a、根据我院实际，对某些长期医嘱临时不执行，可在当天或次日临时医嘱中写明，必要时在病程记录写为什么不执行。临时医嘱不执行可以用红墨水笔在该医嘱栏上写“取消”并签名，但张医嘱单不得超过2处，也可用蓝黑墨水在后面临时医嘱单上写取消某月某日某医嘱，如：取消10/12心电图。取消10/12 5%葡萄糖注射液250ml+维生素C注射液0.52支。 b、医嘱单、体温单、辅助检查报告单及其他各种记录单年龄要写岁、月、天。 c、体温单的生命体征、大小便、出入量要与病程记录大致一致，大便次数、出入液量护理部要统一全院统计时间口径， d、医技科室严格查对，辅助检查报告单病人要信息准确，避免张冠李戴，报告单发错科室、贴错病历。标本不合格申请单送回科室应由记录本登记。,第三章 住院病历书写内容及要求,第三章 住院病历书写内容及要求,9、患者各种知情同意书包括：入院须知、委托授权书、医患沟通记录、手术同意书、 麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、大额/自费项目使用同意书、病危（重）通知书等签字完整无漏项。 所有知情同意书须填写内容均不能留空。 原则上手术、麻醉、操作由手术麻醉或操作医师跟患方知情谈话签字。10、各级医师（含职称）签字齐全。,第三章 住院病历书写内容及要求,三法律法规规定的要求 1、书写责任人：经治医师可以书写符合其执业范围内所有医学文书。试用期医务人员或实习医务人员不能书写入院录、首次病程记录和手术记录，其他记录可以在经治医师指导下书写，但应有经治医师签名。手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。2、同一事件时间记录必须做到一致性(如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间应一致)。,增加/修改医疗文书,增加急（门）诊留院观察病历修改麻醉记录单增加麻醉术前访视记录单增加麻醉经过与术后访视记录单增加医患沟通记录表增加门诊（手术室外）检查（手术）麻醉同意书及记录单 授权委托书 取消患者知情同意征求意见书,病历书写与核心制度,请说说病历书写涉及到哪些核心制度？,病历书写与核心制度,请说说病历书写涉及到哪些核心制度？首诊医生负责制,首诊医生负责制三级查房医师制度,首诊医生负责制三级查房医师制度 疑难、死亡、术前病例讨论制度,首诊医生负责制三级查房医师制度 疑难、死亡、术前病例讨论制度危重病人抢救,首诊医生负责制三级查房医师制