心排量测定法

有创血流动力学监测之心排量测定法 &CO-SET + 系统,心排量的监测历史,Fick法(19世纪70年代)染料/指示剂稀释法(19世纪90年代)标准热稀释法(20世纪50-70年代)连续热稀释法(20世纪90年代) 前二者主要在心导管实验室进行, 后两者标准和连续热稀释法更容易实现床旁监测。,Fick 法 (1),曾经是测量心排血量的“金标准”;根据Adolph Fick 在19世纪70年代提出的理论发展起来的;Fick 认为，某个器官对一种物质的摄取或释放, 是流经这个器官的血流量和动静脉血中这种物质的差值的乘积.,Fick 法 (2),Fick 法利用氧这种物质和肺这个器官, 测量动静脉血氧含量得到动静脉氧差（A-vO2）, 氧耗可以通过测量吸入、呼出氧浓度和呼吸频率计算得到. 用以下公式即可得到心排血量：CO = 100% 正常动脉血氧含量为20 vol % ( vol % = 1ml O2/100cc) 正常混合静脉血氧含量为15vol % (vol % = 1ml O2/100cc) 正常氧耗为250ml/min代入公式即可得到：CO = 250ml/min100/（20-15 vol%） = 5000ml/min或5l/min,氧耗（ml/min）,CaO2-CvO2,Fick 法 (3),尽管Fick 法曾经是“金标准”, 但这种方法有很多缺陷: * 在测量过程中病人必须处于生理学稳定状态，而大多数需要心排血量测量的病人都是危重病人，也就是“不稳定状态”。 * 另外的缺点是要控制吸入氧浓度，测量呼出气氧浓度, 并进行动静脉血采样。 * 对严重低心排病人，Fick 法最为准确，但因为其技术要求，在临床上最不常用。,染料/指示剂稀释法(1),最初由Stewart在19世纪90年代提出，随后由Hamilton完善;用一种已知浓度的指示剂注入到静脉系统，经过足够时间的混合，通过指示剂的稀释程度就可得到这种体液的量 ;利用一种叫比重计的装置测量心排血量，这种装置能够测量血中的指示剂浓度;通过连续采样，就可以得到一条浓度-时间曲线, 即: 指示剂稀释曲线,染料/指示剂稀释曲线(2),染料/指示剂稀释法计算心排量 (3),应用 Stewart-Hamilton公式计算出心排血量： CO = 其中：CO = 心排血量（l/min） I = 注入的指示剂的量（mg） 60 = 60sec/min Cm = 平均指示剂浓度（ mg/l） t = 总的曲线时间 K = 校准因子（mg/ml/mm偏移） 这种方法在 高心排状态 更为准确，但需要复杂的装备，故在临床上也不常用。,I 60,Cm t,1,K,标准热稀释法(1),在20世纪50年代 Fegler 最先提出用热稀释法测量心排血量;直到70年代, Swan和Ganz医生用一根特殊的温敏肺动脉导管, 证实了这种方法的可靠性和可重复性，从而使热稀释法测量心排血量成了临床实践标准.（目前的金标准）,SWAN & GANZ,SWAN & GANZ,1970年Swan和Ganz在专业杂志上发表了第一篇Swan-Ganz漂浮导管在临床应用的文章.Swan HJC and Ganz W. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Eng J Med 1970 ; 283 : 447,标准热稀释法(2),运用染料/ 指示剂稀释原理, 利用温度变化作为指示剂. 将一定量的已知温度的液体, 通过导管快速注入右心房, 冰冷的液体与心内血液混合, 使其温度降低; 由内置在导管里的热敏电阻感知到这种温度的下降，得到一条相似的“时间-温度曲线”.,标准热稀释法(3),改良的染料/指示剂稀释法- 温度变化作为指示剂;需要爱德华的Swan-Ganz 导管/计算机或心排量模块, 来测定心排量;改良的Steward Hamilton 公式. CO = 改良包括测量病人血温和注射剂温度以及注射剂的比重。,V (TB-TI),A,(SI-CI),(SB CB),1,60 C K,热稀释法心排量的计算(4),其中：CO = 心排血量 V = 注射的容量（ml）A = 稀释曲线下面积（mm/sec）K = 校准系数（mm/ ）TB, TI = 血温和注射剂温度SB, SI = 血液和注射剂的比重CB, CI = 血液和注射剂的热度 = 使用葡萄糖时为1.0860 = 60sec/minCT = 注射剂加温的修正因子,SI CI,SB CB,热稀释心排量曲线 (5),正常的特征性曲线显示在快速注射后一个尖锐的上升支，接着是平滑的曲线，缓慢回到基线。由于曲线代表的是一个热冷热的过程，实际曲线应该方向向下，为习惯起见制成向上的曲线。曲线下面积与心排血量呈反比。,心排血量低时，需要更多时间使温度回到基线，曲线下面积就更大。,心排血量高时，冷注射液很快从心脏排出，温度很快回到基线，曲线下面积就小,标准热稀释法测心排量,间断心排量- BOLUS测定法,热稀释法:准确测定所需的 总体原则,I. 向前的血液流动;II. 血液和指示剂的正确充分混合;III. 肺动脉温度和指示剂温度之差;IV. 稳定的肺动脉热度.,向前的血流及血液和信号(注射液)的正确充分混合,之影响的各种因素： 心脏内的血液分流; （室间隔缺损和房间隔缺损） 严重的三尖瓣返流; 低血流状况; 近端注射腔位于导入鞘内.,正确的“信号/噪音” 之比,信号是注射液的量和温度, 噪音是肺动脉热度基线, 信号和噪音必须存在梯度，以产生可靠 的热稀释冲刷曲线, 肺动脉血温和注射液的温差必须有10摄 氏度的差异.,稳定的肺动脉热度基线,肺动脉热度基线可能被一些因素改变,并危及热稀释法心排量测定的准确性.这些因素包括： 病人运动和颤抖引起的静脉血回流改变 胸腔内压力的改变 已经存在的静脉液体管理 病人温度的改变（体温降低和体温升高 ） 低血容量肺动脉温度由位于自导管尖端4厘米处的热敏电阻测得.热敏电阻无法区分信号(注射液)和其它因素可能引起的血液温度改变.,正常心排量4.33 L / min,低心排量2.50 L / min,高心排量8.21 L / min,（30）,心排量冲刷曲线,标准热稀释法测定心排量 所需要的设备,具有热稀释功能的肺动脉导管和导鞘, 如爱德华的131HF7, I301BF8H;Co-Set的盐水注射系统(93600-冰水 或93610-常温);温度探针和电缆(93505, 93522);花型注射器10ml (93650);心排量电缆线(COM2CC);心排量监护仪或模块;盐水或葡萄糖水.,（31）,CO Set 室温封闭注射系统,室温下,间断测量心排量所需要的连接: 心排量计算机、肺动脉导管、注射装置、温度探头和电缆.,（32）,CO Set 冰水封闭注射系统,为了提高测定的准确性,可以应用CO-Set 的冰水注射系统,来提高信号和噪音的比率(简称信噪比),（33）,CO Set 冰水注射系统,间断打冰水, 测量心排量所需要的连接: 心排量计算机、肺动脉导管、注射装置、温度探头和电缆.,Swan-Ganz导管端口位置及功能,Bolus心排量测定操作流程,在使用系统时，必须预先用盐水充盈系统，并将系统和肺动脉导管以及心排量计算机连接。可选择以下其中一种方法来充盈系统：1.将10毫升注射器直接和流通管/控制阀*连接。 *流通管/控制阀的作用是关闭病人和输液袋的连接，并使液体单方向从冰浴器流向肺动脉导管。2. 打开流量调节器使输液袋中的液体流出。3a.其一，将流通管/控制阀置于空容器上方，缓慢地拔出注射器的活塞，然后再推入，重复至设备中完全没有空气。3b.其二，从流通管/控制阀上将注射器取下，挤压输液袋使液体充盈系统。重新将注射器连接到流通管/控制阀上，充盈注射器并排除所有的空气。4. 将注射器活塞推入最低的位置，关闭流量调节器。5. 确认CO-SET系统中没有空气后，将注射温度探头插入支架并固定。6. 将注射液温度探头的连接导线与心排量计算机上“注射探头”的导线相连。,如何获取准确的Bolus心排量?,- 影响Bolus心排量测定的技术因素,正确的操作,快速平稳的,必须在4秒钟内将10毫升注射液注射到肺动脉导管的近端腔内;两次注射需间隔70秒以上.,正确的导管位置,导管必须正确位于肺动脉主段末端,才能获取准确的心排量，必须确定以下事项: - 正确的右房波 - 正确的肺动脉波形 - 标准的球囊充气容量,准确的注射容量和温度,应用封闭的CO-Set +系统, 能更准确测定注射液体的温度;注射液体的容量也必须准确;确认没有气泡,而且系统没有扭结.,正确的计算常数,计算参数由以下因素决定: - 导管的French尺寸; - 导管的种类; - 注射的容量大小和注射容量的准确 性; - 所应用的输液系统（注射器或CO- Set + 中的注射系统）.,用“一致平均”的方法保证准确性,最常采用的经验是：删除热稀释曲线较差的测量值和/或报警时的测量值;至少用3次心排量值进行加权平均;最好由一个人操作;删除和平均值相差10以上的测定值.,影响CO测定的主要因素,影响CO测定的主要因素之,REFERENCE:Levett JM, Relogle RL.J of Surg Research. 1979.Weissman C. Measuring Oxygen Uptake, Oxygen Transport, and Utilization. 1987.Wetzel & Latson. Anes. 1985.Jansen JRC, et al. Intensive Care Med. 1990; Vol 16.Jansen JRC. J Appl Physiology. 1981.Bazaral MG, et al.Anes. 1992.,最先进的连续心排量(CCO) 监测技术,提供 “连续心排量(CCO), 连续混合静脉氧饱和度(SvO2), 以及连续心室舒张末期容量(CEDV)” 监测.,和Vigilance监测系统一起, 为您提供持续和完整的血流动力学信息.,Vigilance 连续血流动力学监 测 系 统 (最新机型),连续, 准确, 方便!,Vigilance的作用原理,Vigilance的作用原理,连续向血液内发放小的脉冲能量;通过肺动脉飘浮导管记录肺动脉主干末端处的血温变化;发放的能量曲线与血温变化波形之间存在相关解码关系，由此获得冲刷波形-稀释曲线;依据热量守恒的定律(改良的Stewart-Hamilton公式)计算出心排量.,Vigilance 专用导管,肺动脉末梢端 换能的末梢腔- 有独特的肺动脉波形,热敏电阻离末梢4cm位于肺动脉的主体内,热敏导丝离末梢14-25cm位于右房与右室之间在漂入时避免接触心内膜表面不应放入肺动脉内,近端注射端离末梢26cm位于右房内换能的进端注射腔 - 有独特的右房波,球囊膨胀的量合适的膨胀的量应为1.25-1.5cc,更新/平均法 每隔3060s在屏幕上显示的CCO数值就会 自动更新; 该数值反映的是36分钟之前的信息; 该方法被称为时间平均法, 它反映了在一定 时间以内的心排量状况.,Vigilance 的特点,Vigilance STAT 模式的屏幕显示,* 在初始化过程中 -允许医生读取单独的CO数据;* 在CCO 监测进程中 - 在血液动力学不稳定的情况下,允许医生观 察最近的10 个 连续的CO数据.,Vigilance STAT 模式的屏幕显示,BOLUS CO 和 CCO的比较,需要液体 无需液体间歇性 连续性人工操作 自动容易产生误差 更准确,CCO 和 BOLUS 的比较,更加先进的CCO肺动脉导管和标准的肺动脉导管一样安全;CCO肺动脉导管消除了任何与BOLUS 技术有关的潜在的感染因素;CCO 排除了和BOLUS 技术相关的一些不准确性, 提高了信号噪音比, 测定的心排量更加准确;CCO 测定技术相比BOLUS方法, 节约了医务人