心脏起搏治疗

1,心脏起搏治疗的新适应证,山东省立医院 朱兴雷,2,1. 传统指征,起搏器的传统适应证 1 .度或度房室传导阻滞； 2 .严重的病窦综合征。40多年来一直处于绝对多数病例。,3, 2.起搏器发展进程,1)VOO AOO2)VVI(1964年) AAI3)DVI DDD (1978年) VDD DDI4)VVIR (1985年) AAIR5)体外程控起搏6)记忆动能 7)双腔、三腔起搏8)AICD.,4,植入部位进展,5,植入部位进展,三腔 DDTA/DDTV DDTV 右房+双室（右室+左室）目的 治疗重症心衰方法 右室-右室心尖部 左室-经冠状窦心室静脉,6,3.拓宽的起搏适应证,1）肥厚梗阻型心肌病；2）扩张型心肌病（心力衰竭）；3）心房颤动的预防；4）神经心源性晕厥；5）Q-T间期延长综合征。,7,一肥厚梗阻型心肌病,8,1.梗阻型HCM病理、生理改变：,1)左心室肥厚、 室间隔肥厚；2)左室流出道（LVOT）狭窄；,3）LVOT高速血流吸引二尖瓣前叶前向运动（SAM）现象，结果LVOT进一步狭窄，二尖瓣返流；4）运动、用力、正性肌力药物、直立体位、低血容量、扩张血管药物均可加重流出道梗阻。,9,2.DDD起搏带来的益处机理。,1）右室起搏可引起室间隔的反常运动；2）LOVT内径狭窄减轻，心肌肥厚减轻；,3）SAM现象减弱，二尖瓣返流减轻；4）增加心排血量。,10,3.临床应用经验,1）症状改善：胸闷、乏力、头晕改善，运动耐力增加，时间延长，从5分钟增加到7分钟；2）血流动力学改善：a. LVOT压差：73 mmHg 38 mmHg (n17) (9组n281), 96 mmHg 27mmHg (n84)b.随访时间：3个月34个月c.心脏功能：从3.3级1.6级 另一组 ：从2.8级1.7级。,11,12,13,4. HCM+DDD 注意事项：,1）继续合并使用药物，如-受体阻滞剂、异搏定，可获得更好效果；2）调整A-V间期，保证右室起搏，AV间期程控到较自主心律P-R间期短4080ms；P波宽时，AV间期应大于P波时限；3）有房早、房颤，可使用丙吡胺、可达龙，以保持窦性心律。,14,5. 有些现象值得探讨：,1）LVOT压差降低的程度与心功能改善程度不完全一致；2）左室压力阶差的降低不能保证症状完全改善；3）心室起搏本身可使心功能恶化。,15,6. 尚需做的工作：,1）适应征仅适于药物治疗无效的患者；2）房室同步的进一步研究；,3）远期疗效观察；4）与其他方法疗效对比：手术、化学消融。,16,二扩张型心肌病心力衰竭,17,1 病理、生理改变：,1）心肌收缩乏力；2）心脏扩大、左室舒张末压升高；,3）左心室扩大，二尖瓣返流；4）左束支阻滞、二尖瓣返流。,18,2.双心室同步起搏带来的血流动力学益处,1）心排血量增加，2025%，每搏量增加12ml；2）LVEF增加 810%；3）二尖瓣返流量减少；4）左心室收缩时间减少 ，99ms；5） PCWP降低 19%。,19,3.临床病例的选择,1.心功能IIIIV级 2.QRS波150msCLBBB 3.EF值60mm,5.药物治疗无效 6.年龄18岁 7.无其他临终疾病,20,双室起搏治疗心衰：植入技术,21,4. 临床使用经验,1）临床观察组 6个多中心研究共 72例患者2） 随访时间 2个月5年,3）症状改善：占50%4）死亡：18人。,22,双室起搏治疗心衰：植入技术,Insync起搏器 三插孔，右室、左室同时输出 体积小巧，适合病人 输出能量高 电池容量大，寿命长,23,双室起搏治疗心衰：植入技术,2187电极植入过程 测试达标后固定 2187电极导线， 右房、右室电极 植入方法与常规 植入方法相同。,24,双室起搏治疗心衰：疗效评价二尖瓣返流消失或减少,25,双室起搏治疗心衰：疗效评价二尖瓣返流消失或减少,26,5. 值得探讨的问题：,1） 双心室起搏优于单心室起搏2） 左心室+RVOT3） 左室+右室心尖部 4）本组均为高危患者，技术要求高，经济花费大，哪些病人能获得较大利益？,27,三 .起搏治疗预防房颤,28,1 心房颤动的传统治疗方法：,1） 药物治疗2） 电复律3） 外科手术治疗（迷宫手术）4） 慢-快综合征的起搏治疗5） 射频消融治疗,29,2. 双房起搏预防治疗房颤发作,1） 房颤发作史;2） P波增宽、双峰;3） 双房起搏消除左、右心房间传导延迟。,30,双房同步起搏,双心房同步起搏,右房双部位,31,动态心房超速起搏,起搏器：DDD+DAO 起搏率：高于自主心房率 有效率：更高,32,Dynamic Atrial Overdrive (DAO),33,动态心房超速起搏 （调控性起搏）,34,3. 运动后频率控制：运动后心率骤降启动房颤,目的：在运动后恢复阶段，限制心率下降速度。方法：运动后干预频率，缓慢升至潜在自身心率水平。,35,防止运动后心率骤降功能 （控制运动后频率）,36,4. 抑制房早 多发房性早搏启动房颤,目的：控制房早方法：提高起搏频率并维持一段时间,37,抑制房早功能,38,5. 消除房早后常间歇：,房早后长间期下一个房早启动房颤目的：消除房早后的长间隙方法：通过起搏消除单个房早后的长逸搏间期，避免房颤出现。,39,房早后代偿间期处理功能 （房早后反应）,40,6.消除房颤的再诱发,房颤长间期后的房早启动再发房颤目的：防止一次房颤后再诱发的下一个房颤方法：在一个房颤事件后提高起搏频率持续一段起搏。,41,42,四、神经心源性晕厥,43,1. 神经心源性晕厥的机理,1）低血压，周围血管扩张；2）心动过缓(60次/分) ；,3）脑供血不足；4）意识丧失。,44,2.植入起搏器的适应证和经验,1）药物治疗无效后（受体阻滞剂、茶碱、双异丙吡胺） 2）直立倾斜试验阳性 3）明显的心动过缓 4）Peterson报告37例患者，直立倾斜试验，35例患者应用双腔起搏器随访：30个月。效果：73%症状减轻，27%症状消失。,45,3. 有待研究的问题：,1) 起搏器不能感知血压的降低，仅感知心率的下降，如能感知血压，在心率减慢前开始起搏，效果可能更好。,2） 起搏治疗不能完全消除症状，仅能改善症状。,46,五 、Q-T间期延长综合征,47,1. 晕厥猝死的原因,1）家族性，常染色体、隐性遗传疾病2） Q-T间期延长3）右侧交感神经活性