压疮护理wxy

,压疮的预防 及护理,内二科 张丽,增加患者的痛苦。增加患者的住院费用。延长患者的住院天数。增加护理难度。严重并发症：感染、败血症等。,发生压疮的后果：,压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要,3,学习内容,压疮的定义、病因,临床表现、分期及各期的护理,正确选择合适的敷料,各类敷料的优缺点,预防与治疗的新理念与新方法,4,压疮的定义,定义2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮定义为： 皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、皮下组织和肌肉的局限性损伤，常发生在骨隆突处。71%的压疮见于70岁以上的老年人,压力引起压疮的机制,正常的毛细血管内压力为1230mmHg当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力3035mmHg，持续24h, 即可引起压疮。,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,组织营养不良,组织发生溃烂、坏死,（一）外源性因素,力学因素：压力、摩擦力和剪切力潮湿刺激石膏、甲板使用不当,1、力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死。病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，当皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮,垂直压力,原因,摩擦力,1、力学因素（续）,剪切力：两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。,2、皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,操作不当,（二）内源性因素,老年性改变 营养不良感觉 （三）其他长期卧床老年患者悲观情绪，精神萎靡.不合理体位不当的护理,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处,和体位有关,1、老年人 2、神经系统疾病病人 3、肥胖者 4、身体衰弱、营养不良者 5、水肿病人 6、疼痛 7、石膏固定病人 8、大小便失禁病人 9、发热病人 10、使用镇静剂的病人,易患人群的评估,常见导致压疮的病因,1、心力衰竭 2、心肌梗死3、脑梗死偏瘫 4、 COPD5、颅脑损伤 6、颅内出血7、骨折患者 8、营养不良9、糖尿病,压疮的分期及护理,分为四期,瘀血红润期,炎性浸润期,浅表溃疡期,坏死溃疡期,17,2007年美国压疮管理小组进行的分期可疑深部组织损伤期 局部皮肤完整，呈紫色或紫黑色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。 I期压疮 局部皮肤完整，有指压不 变白的红肿。与周围组织 相比，可能有疼痛、硬结、 松软、热或凉等表现。,压疮的分期,护理,1、除去病因，加强预防2、做好六勤，加强营养3、红、紫外线照射,原则：,表皮,19,压疮的分期,期压疮 真皮层部分缺失，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（显示可疑有深部软组织损伤）。也可以表现为一个完整或破溃的水疱。,护理,保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红、紫外线照射,皮下,21,压疮的分期,22,期压疮 全层皮肤受损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，有腐肉，但不涉及深部组织，可有潜行和窦道。,23,护理,应尽量保持局部清洁、以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。,肌肉,25,期压疮 全层皮肤缺失，存在广泛组织坏死，累及肌肉、肌腱、骨骼，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常见有潜行和窦道。,压疮的分期,26,护理,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,28,代表干净健康的肉芽组织，可见于伤口愈合过程中的增生期，伤口的特色有明确的边界，并且有肉芽组织增生以及表皮生长。伤口组织的血氧浓度也是决定伤口颜色的重要因素,红色伤口,“三色”概念,护理原则：提供保护以及适当的愈合环境，保持适当的湿度，避免脱水，使肉芽组织与表皮细胞能够生长。,29,伤口的特色是一直分泌液体。甚至是化脓，有着坏死组织并且呈现液体或半液体状态。伤口内有脓液、组织碎裂物，以及粘稠的分泌物。,“三色”概念,护理原则：帮助伤口中白细胞完成清除细菌的工作，让伤口转成红色伤口，持续的清洁伤口，去除坏死组织，并且移除多余的组织分泌物。,黄色伤口,30,:颜色可以从棕色到灰黑色，伤口覆盖着焦痂以及厚厚的一层坏死组织。,黑色伤口,“三色”概念,护理原则：伤口清创是此种伤口的护理原则，清创可以减低伤口感染的风险并促进伤口进行修复。使用局部抗生素可以使焦痂软化，另外更可以减少细菌的数量。,31,伤口的测量深度的测量,把一根无菌长棉棒或探针直接放入伤口的最深处，然后标示出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标点的长度就是伤口的深度。,32,伤口的测量伤口潜行的测量,潜行指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。无法用肉眼见到的深部被破坏的组织，通常外表可见伤口边缘内卷。测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。记录方法：用顺时针方向记录，如6-7点间3cm潜行。,33,伤口的测量窦道的测量,周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。能探到腔隙的底部或盲端。测量方法：同伤口深度测量方法。,34,伤口的测量伤口容量的测量,先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。,35,根据伤口的表现如何正确选择合适的敷料,使用中应注意选择大小合适的敷料，确保敷料覆盖至伤口周围至少 1.5cm处的健康皮肤上，并可用手掌按在敷料上30s加温固定，以确保敷料粘贴牢固及边缘密闭平整。,36,各类敷料的优缺点,37,各类敷料的优缺点,38,各类敷料的优缺点,39,40,四、压疮的预防,护理措施,护理目标,评估,易感人群的评估压疮危险因素评估,患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施,压疮的预防措施,要求做到避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病增加皮肤韧性健康教育,六勤,六勤,勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换,定期变换体位 解除压迫,保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,正确使用石膏、绷带及夹板固定,2h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡,四 压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压,四压疮的预防 （二）避免局部刺激,床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 便盆无破损不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉,四 压疮的预防 （三）促进局部血液循环,每日进行全范围关节活动（ROM)经常检查受压部位,每日行温水擦浴,四 压疮的预防 （四）改善机体营养,高蛋白.高热量.高维生素.矿物质,纠正贫血和低蛋白血症,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,（六）健康教育,患者及其家属掌握预防压疮的知识和技能已发生压疮的患者，能积极配合治疗和护理，压疮得到控制，创面愈合，未发生感染。,四 压疮的预防 （五）增加皮肤韧性,49,护理误区,气圈、橡胶圈的使用 按摩 侧身体位90度,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自移动危重病人频繁过度清洁皮肤使用烤灯等使皮肤干燥 涂抹凡士林等油剂,小结,压疮是老年患者临