气道开放与气管插管

气管插管,开放气道与气管插管,手法开放气道,仰头抬颏法（head tilt-chin lift）,手法开放气道,托颌法（jaw thrust）,气管插管的精髓,气管插管的精神：保证患者的通气和氧合 保障患者的生命安全 减少操作相关的并发症插管前准备工作：插管条件的评估 插管物品的准备 患者的准备 插管失败的补救措施 意义：保障患者的生命安全和插管成功率,插管条件的评估: 咽腔Mallampati分级：患者取坐位，尽可能张嘴并伸出舌头，根据所能见到的口咽结构进行分级 级：可见咽峡弓、软腭和腭垂(悬雍垂) 级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖 级：仅可见软腭 级：软腭亦被舌体完全遮住，仅见硬腭,插管前准备-评估,插管条件的评估: 口腔和鼻道既往口咽部手术史：咽腔解剖结构发生改变有无假牙，假牙必须取出牙齿有无松动，松牙固定并记录有无舌体肥大，扁桃体肿大鼻中隔有无偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉，鼻外伤,插管前准备-评估,适应症,任何需要行气道管理的情况，比如：全身麻醉多器官系统疾病或损害患者的重症监护紧急适应症：心跳呼吸骤停，气道保护功能丧失，缺氧或通气不足，气道阻塞等,禁忌症,没有绝对的禁忌证直接喉镜下气管插管是部分气管横断患者的相对禁忌喉头急性炎症时，插管可使炎症扩散严重喉头水肿，不宜行经喉气管插管术严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后插管巨大动脉瘤，尤其是主动脉弓部主动脉瘤鼻息肉，鼻咽部血管瘤患者，不宜行经鼻气管插管,千万不要忽略！有创操作：签署知情同意书非紧急插管：成人要求禁食6-8小时以上松动的牙齿：要固定，以防掉入气道预给氧：无通气之前，对肺部进行给氧去氮；增加氧气储备,延长无通气期间血红蛋白去氧合的时间,为插管争取时间,插管前准备-患者的准备,插管物品的准备给氧和通气装置：呼吸机和简易呼吸器喉镜：备不同型号的镜片，是否有电池气管插管及插管导丝：型号，套囊漏气？ 吸引器：可能总是用不到，用到一次就是救命的 药物：镇痛、镇静、肌松等其他：口咽/鼻咽通气道，利多卡因凝胶，固定胶布；喉罩、气切和环甲膜穿刺等设备,插管前准备-物品准备,镜片置于会厌下方，挑起会厌适用于会厌冗长的患者或婴幼儿缺点：对患者刺激较大 要求标准头后仰位置 需要较深的镇静肌松程度,镜片置于会厌上方根部头后仰要求低，喉部刺激性小目前最为常用缺点：会厌冗长的患者声门暴露困难,喉镜选择,气管插管：普通气管插管,型号选择男性：ID 7.58.0（以身高1.7m为分界）女性：ID 7.07.5（以身高1.6m为分界）经鼻腔插管：ID 7.07.5（比经口小0.5#）小儿导管参考下列公式：新生儿： ID=2+体重/2 婴幼儿： ID=4+年龄/4 同时应备好大一号和小一号的导管,气管插管,插管的步骤,预充氧镇静镇痛：病人镇静、呼之能应，自主呼吸平稳试验剂量的全麻药:使病人意识消失、呼吸轻度抑制测试气道：面罩通气，压力不要过大，只要证实气道通畅即可全麻药和肌松药：静注全量的全麻药和肌松药气管插管：肌松药起效即可插管,经口腔明视插管术的步骤,右手置于患者枕部，将患者的头置于嗅物位助手将患者的嘴巴张开左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进显露悬雍垂，喉镜贴着舌面继续向前推进，直至看见会厌弯喉镜片置于会厌上方的皱襞根部，向前向上挑起会厌暴露声门右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管退出喉镜，套囊充气，确定导管位置正确后行机械通气,插管的操作要点,插管成功的判断标准,明视下看到气管插管进入声门压胸廓时，气管插管内可见搏动性气雾控制呼吸时，双侧胸阔起伏对称控制呼吸时，双侧肺部呼吸音对称金标准：出现连续4个以上的二氧化碳波形,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm儿童：距双唇12cm + (年龄/2)男性：距门齿22cm女性：距门齿21cm,插管深度,套 囊气管插管的防漏装置防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管防止控制呼吸时漏气一般充气48ml，避免过度充气长时间插管，应每23h放松套囊一次,气管插管的固定,插管操作的注意事项,口腔内有分泌物或呕吐物要先吸引干净动作一定要轻柔用喉镜将舌体挡在左侧以利于暴露声门避免以牙列为支点，用力撬喉镜无牙齿的患者，可用小纱布垫牙槽,有误吸风险的患者插管,抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物事先插入胃管引流：有争议给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气快速起效的静脉麻醉药和肌松药压迫环状软骨（Sellick 手法）封闭食道准备好粗头吸引器,插管操作的注意事项,Sellick手法 用拇指和食指在环状软骨前方施加压力，使环状软骨向后移动压迫后方的食道，阻止胃内容物返流进入口咽部,气管插管并发症,插管时动作粗暴可致牙齿脱落或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血用力过猛尚可造成下颌关节脱位,气管插管并发症,浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛有时迷走神经过度兴奋可产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升预防方法：可先将麻醉加深，或应用肌松药，或插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射；必要时可用降压药；这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要,气管插管并发症,气管内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而致导管堵塞导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张导管消毒不严，可引起术后肺部并发症,插管操作的注意事项,插管困