病历书写基本规范医疗质量

病历书写基本规范与医疗质量,病历书写质量与医疗安全,病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。,病历/病案的功能,病人再诊疗的参考，临床经验的积累。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。教科书的编写。刑事或民事伤害案件中的证据。商业保险理赔的根据。医保付费凭据。医疗鉴定依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。充分认识书写病历的重要性,法律、法规,侵权责任法法律层面病历/病案重要性病历书写基本规范规范医疗行为投诉管理办法对病历/病案新要求监督医疗质量、医疗安全,病历书写基本规范,2010年3月1日起施行2002年颁布的病历书写基本规范（试行）废止,注意书写要求,时间记录改为24小时制门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水“住院志”改称为“入院记录”“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”病程记录由五天改为三天,时限要求必须执行,首次病程：8小时 住院记录：24小时首次查房：48小时 出院记录：出院前24小时手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周,增加内容和要求,急诊留观记录有明确要求（15）病危（重）通知书（16，27）有创诊疗操作记录（22-9）手术安全核查记录（22-16）疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）,病历质量评比检查中存在缺陷汇总,参照江苏省住院病历质量判定标准（2009版）及病历书写基本规范2010版）（以下简称规范），将此次病历质量评比检查存在的普遍问题汇总如下：,一、基本规则,基本规则,病历涂改现象存在。在入院录、病程记录、手术记录、医嘱等中均存在涂改现象。字迹潦草、难以辨认。上级医师审签格式不规范：未注明职称和日期，且未用红笔。诊断类型概念不清：住院医师应写“初步诊断”，而非“入院诊断”，住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断应写“入院诊断”，而非“初步诊断”。入院诊断写在初步诊断下方，并注明日期，入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。,基本规则,病历排列顺序混乱：特别是手术科室的病历，将手术同 书、麻醉同意书排在了手术记录后面。 代签名，包括病案首页代签主任姓名、代签外院会诊医师姓名。 江苏省住院病历质量判定标准（2009版）中规定病历中有模仿他人或代替他人签名即被定为重度缺陷，而且若有纠纷代签名就会使病历被判定为不真实，从而使我们处于很被动的局面。,二、病案首页,病案首页,少数医院未启用新的病案首页：卫生部要求今年1月1日起启动新的病案首页，将来可能新的病案首页还要进行调整。首页填写缺项：主要是使用新的病案首页还有不适应的地方，如医疗付费方式、入院病情、医师签名、手术级别、昏迷时间等未填。诊断排列次序主次颠倒，首页诊断与入院记录诊断不完全吻合：主要诊断是指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。,病案首页,信息填写不妥或错误：如尸检一栏如非死亡病人，应在框中划“-”，如手术分级搞不清，腹股沟疝无张力修补术是三级手术，而非二级手术，大隐静脉高位结扎术应是二级手术，而非一级手术。按照江苏省手术分级目录（2010版）规定，手术分级应是“一、二、三、四“级，而非罗马数字，在首页中填写手术级别时则是相应的代码”1、2、3、4”。首页手术名称与手术记录中手术名称不同。首页中手术者与手术记录中手术者不同。,三、主 诉,主诉,主诉不能导致第一诊断：如主诉为“反复右上腹痛十余年加重一周”，诊断为“慢性胆囊炎”不太确切，应是“慢性胆囊炎急性发作”更确切。主诉不确切：特别是骨科病历，不能笼统写“XX骨折内固定术后”，应具体写植入物名称。主诉与现病史疾病起始时间不一致：如主诉为“乏力一月余”，现病史中开始描述为“患者原有高血压、糖尿病史10余年”，该段描述放入既往史中描写更合适，而不是在现病史开始即描述。,主诉,主诉在首次病程记录与入院记录中前后不一致：如入院记录中主诉为“2天前体检发现空腹血糖达12.0mmol/l,首次病程记录中主诉为“口角向左侧歪斜5天”，完全不相关，该病历入院记录与首程为二位不同医师书写，思路不同，未保持病历的一致性。,四、现病史,现病史,现病史中描写患者损伤原因不具休，描述有鉴别意义的内容太少。现病史中未描述对疾病有诊断意义的辅助检查报告，如诊断为肺炎的病人未提及检查x线摄片的结果。既往史中未写药敏史，未描述相关阴性病史。家族史写“无特殊”欠规范。表格式病历有漏项。,五、体格检查,体格检查,缺少数的系统检查：如双肾区、肛门外生殖器、四肢检查未写。体格检查不全面：如脑梗死病人未记录深浅感觉有无障碍、脑膜刺激征、四肢肌力、肌张力、四肢有无浮肿，大隐静脉曲张的病人未写深静脉通畅试验情况等。体格检查不真实：房颤病人心率描写为100次/分，脉率与心率描写一样，明显是不真实的体格检查。体格检查与疾病特征不吻合：如肺气肿的病人体格检查无任何肺气肿体征，描写肺部叩诊为清音。,六、诊 断,诊断,诊断不规范、依据不充分：如高血压诊断的分级分层，病历中未记载历史最高血压，分级诊断缺少依据，有的高血压诊断无危险分层。如“慢性肺源性心脏病”缺少诊断依据。如写“左斜疝”这样的简称是很不规范的。如写“2型糖尿病伴上呼吸道感染”这样的诊断也欠妥。如“冠心病”诊断依据不足，且无心功能分级第一诊断前后不一致：首次病程记录与入院记录诊断不完全吻合或完全不吻合：如入院记录第一诊断为“2型糖尿病”，首次病程记录第一诊断为“面神经麻痹”。,诊断,新增诊断书写格式不规范：住院过程中新增加的诊断无需写补充诊断或修正诊断，只要在病程中记录原因，在出院记录、病案首页上反映即可。诊断不完整：特别骨科病历的诊断，未注明植入物名称。漏诊断：如低钾血症、高脂血症。诊断排列顺序主次颠倒。诊断有误：如血压190/100mmHg，病历中诊断“高血压级”有误。,七、治 疗,治疗,抗菌药物使用不合理：特别是类切口预防使用抗菌药物不合理，一些时间依赖性抗生素（如头孢菌素类）使用时应每日分次使用效果佳，而非每日一次使用。普通感染青霉素使用超剂量（1000万u 一日二次）外科禁食病人补液量太少，24小时补液量仅700-1000ml.甘油三脂增高病人使用辛伐他汀效果没有使用贝特类效果好。病毒性心肌炎病人未在出院医嘱中建议休息。,八、病程记录,病程记录,病程记录内容简单，上级医师查房记录流于形式，无实质内容。首次病程记录无鉴别诊断内容。术前讨论格式不规范，无主持人及主持人最后总结审签，记录内容无内涵。 缺术前讨论：开展三级手术无术前讨论，请外院会诊手术无术前讨论。手术前小结手术指征填写不规范，不能仅写“见病史”手术前小结拟定手术者与实际手术者不一致，且手术者未参加术前讨论。,病程记录,外院会诊手术无会诊单、会诊记录，未参加术前讨论。手术同意书告知内容不到位、不充分。手术记录描写过于简单或字迹潦草：如手术病灶、操作过程等未详细描写。手术记录中的手术者应只有一人，不应写二人，其它人应放在助手中。手术记录未写完，手术记录由第一助手书写无手术者签名。剖腹探查术，术中行右侧附件切除没有术中二次谈话。 越级手术：三级手术至少应是主治医师为手术者，住院医师为手术者违反江苏省手术分级管理规范相关规定。,病程记录,上级医师查房落实不到位，入院后48小时内无上级医师查房，住院长达50余日仅有一次上级医师查房记录（肾病医院）。阶段小结中未写目前诊断。异常检查结果未分析处理。缺更改重要医嘱的病程记录。缺上级医师同意出院的病程记录。缺麻醉后访视。麻醉记录单手术名称的手术部位写错，将“右”写成了“左”。,九、辅助检查,辅助检查,缺检查报告单：如尿粪常规，手术病人的病理报告。术前检查不全（如丙肝、梅毒、凝血功能）即手术，存在安全隐患。外院重要检查报告未夹入病历，如骨科病人外院x线复查报告。心电图报告单上时间有误：心电图报告时间为2006年，可能是心电图机设置问题，一旦发生纠纷，就怎么也说不清了，存在着安全隐患。,十、医 嘱,医嘱,医嘱开具不规范，未写日期。医嘱日期及用法均有涂改医嘱前空格明显，开口服药医嘱开整盒药。规范中要求医嘱应靠日期线书写，不得空格，一行不够另起一行时，前面应空一格。医嘱未封头封尾。规范中要求同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名。,十一、其他文书,其他文书,缺手术安全核查表或填写不全，手术者被代签名。 2010年3月后各地卫生机构要求执行由卫生部办公厅制定的手术安全核查制度，填写手术安全核查表，手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作，由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。,其它文书,缺授权委托书或授权委托书缺委托人与被委托人的身份证复印件：除患者不具备完全民事行为能力外（18周岁以下、精神病人），非患者本人签署的各类知情同意书，必须要先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。且授权委托书要有委托人与被委托人的身份证复印件。授权委托书启用的是其它医院的，未改为自己医院的。,2010年7月1日起实施的侵权责任法第七章：不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 注意：应按法律顺序进行说明 第一顺序：配偶 第二顺序：父母 第三顺序：子女 第四顺序：旁系,其它文书,规范中说明对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 昏迷病人可不用签署授权委托书，若之后清醒，可再补签授权委托书，写清醒时签署的日期。 若患者（意识清醒）不会写字，可让其按指印，注明是患者哪只手哪个手指即可，但不能出现由其家属为其他签名，这样做该授权委托书仍会被视为无效。,其它文书,手术同意书仅有住院医师谈话签名不适宜，应有术者签名。 规范中第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。,其它文书,缺自费治疗同意书，侵犯了患者的知情权。医患知情谈话未交代风险、预后等，部分无患方意见。,警示丧失法律证据,“伪造病历” 导致病历的真实性（恶劣行为）杜撰病历、被整理