走出肝硬化诊断与治疗的误区

走出肝硬化诊断与治疗的误区,北京华泰康宁中医药研究所肝病研究中心,1、早期肝硬化绝大多数可以做到完全性逆转；2、晚期肝硬化肝功能代偿阶段的患者，绝大多数可以治愈，肝硬化的影像学改变可以达到部分性逆转，甚至是完全性逆转；3、肝功能失代偿阶段的患者中，有相当多的一部分也可以达到治愈的目的，肝硬化的影像学改变，也可以达到部分性逆转；4、晚期肝硬化、肝功能失代偿阶段患者中的极少数人（大约仅占10%）才是做脾脏切除手术的适应症；5、终末期肝硬化患者中80%，可以完全避免做肝脏移植手术，只有不足20%的终末期肝病患者才是肝脏移植手术适应症 。,以上的这些学术观点，可以到研究所的学术网站： 查阅：慢性乙肝肝硬化的诊断与治愈标准和“一动三效”治疗肝硬化这两篇文章。目前在肝硬化诊断与治疗的认识上存在着诸多的误区，也因此而误导了那些肝硬化患者的治疗。,在肝硬化的诊断上存在的误区,一、把肝硬化的早期和晚期，简单的理解为：肝功能代偿期和肝功能失代偿期。二、错把晚期当成早期,2007年广州南方医院的候金林教授等根据超声波检查，结合肝穿刺的结果，对早期肝硬化的诊断提出新的证据。经过对432例慢性乙型肝炎患者肝组织病理学诊断及超声波表现的回顾性研究结果显示：“研究中肝内血管走行诊断早期肝硬化的特异度98.3%，阳性似然比达到11.06，一般认为似然比高于10时可确诊疾病，因而肝内血管形态学异常不失为早期肝硬化确诊指标”。,我们认为：如果慢性乙肝患者的病程超过6个月，超声波检查患者的脾脏厚度大于或等于4公分，肝内血管走行显示不清，肝脏边缘角变钝，在完全排除脂肪肝和其他可能的疾病引起的肝脏内血管走行显示不清等异常改变情况下，应该认为诊断早期肝硬化的诊断根据是比较充分地，从临床治疗学的角度考虑，对患者积极地进行前瞻性治疗，也是有百利而无一害的。,很多医院的医生把下述检查结果判断为早期肝硬化：1、肝功能在正常范围；2、肝脏超声波检查：肝脏包膜稍欠光滑，门静脉内径1.4cm，脾脏厚度4.0cm；3、血常规检查：血小板稍低或在正常范围。在没有大样本肝穿刺组织病理检查结果来加以证明的情况下，做出早期肝硬化的诊断，是缺乏依据的。实际上，出现上述的检查结果中的绝大多数肝硬化患者，应该属于晚期肝硬化、肝功能代偿阶段的患者。,肝硬化治疗上的误区,一、晚期肝硬化是否还能够治愈？,早期肝硬化是否可以治愈的问题，回答是肯定的。晚期肝硬化是不是也可以治愈？在这个问题上绝大多数人都错误的认为是不可以治愈的。我们用事实证明：晚期肝硬化患者，只要是肝脏还没有发生严重的萎缩，只要肝功能不是处于极为严重的失代偿阶段，都有治愈的可能性。我们在2001、6月-2008、6月统计具有比较完整病历资料的82例乙肝肝硬化患者，其中最短治疗时间3个疗程，最长1例间断治疗4年，平均治疗12.16个疗程（30/疗程），随机队列研究结果显示：1、HBVDNA发生阴转占54.1%，乙肝病毒下降2个以上Log值占21.31%，总有效率：75.41%,在坚持进行抗病毒治疗36个疗程的单纯慢性乙肝患者中，尚未发现HBV-DNA不能够转阴的患者。而且有很多的患者还能够产生出足够量的表面抗体【正在进一步统计中】。,还有三个最大的优势就是：第一，随着HBVDNA转阴，E抗原必然发生血清转换，不会出现依然是“大三阳”分离现象；第二、HBV-DNA发生阴转后的ALT、AST完全复常率，呈正相关；第三、无论是大三阳还是小三阳的慢性乙肝肝硬化患者，无论是干扰素、核苷类似物治疗失败的慢性乙肝肝硬化患者，使用华泰康宁系统的治疗技术进行抗病毒治疗仍然有效。2、在抗纤维化治疗的统计结果显示：医学界公认的最敏感、最有意义的透明质酸（HA）完全复常率达到：80.65%，部分复常率：16.13%，总有效率达到94.74%，层粘连蛋白（LN）完全复常率：95.65%，四型胶原（C）完全复常率：79.3%，部分复常率：13.79%，总有效率：93.10%。,3、总蛋白治疗后平均每升血升高4.63克，在不给患者输注白蛋白情况下，白蛋白治疗后完全恢复正常占85%，部分升高占15%，治疗以后平均每升血升高4.63克，总有效率100%。4、B超肝硬化影像特征完全消失占35.37%，部分消失占15.25%，总有效率：50.62%；肝脏表面基本恢复正常占62.69%，部分恢复正常占20.90%，总有效率：83.58%，肝脏内血管治疗后显示清晰的占62.70%。这些统计资料以无可争辩的事实说明：绝大多数的早期和晚期肝硬化，是可以治愈的。,3、总蛋白治疗后平均每升血升高4.63克，在不给患者输注白蛋白情况下，白蛋白治疗后完全恢复正常占85%，部分升高占15%，治疗以后平均每升血升高4.63克，总有效率100%。4、B超肝硬化影像特征完全消失占35.37%，部分消失占15.25%，总有效率：50.62%；肝脏表面基本恢复正常占62.69%，部分恢复正常占20.90%，总有效率：83.58%，肝脏内血管治疗后显示清晰的占62.70%。这些统计资料以无可争辩的事实说明：绝大多数的早期和晚期肝硬化，是可以治愈的。,二、脾脏切除手术和脾栓塞手术上的误区有很多人认为，晚期肝硬化只要是出现白细胞、血小板减少的脾功能亢进表现，就应该尽早的做脾脏切除手术，或者是做脾栓塞手术。否则，门静脉压力会越来越高，还会引起上消化道出血等等。,我们的治疗经验证明：1、只要患者的肝脏还没有发生极为严重的萎缩；2、血小板在30x109/L以上；3、白细胞在2500以上；4、患者没有明显的出血倾向。都没有必要做脾脏切除手术。我们治疗过的82例具有完整病历资料的晚期肝硬化伴有脾功能亢进的患者，最短治疗4个疗程（30天/疗程）。极个别病例最长治疗36个，平均治疗12.16个疗程，超声波影像学检查：脾脏厚度：完全复常率：26.02%，部分复常率：58.90%，总有效率：84.93%；脾静脉完全复常率：64.86%，部分复常率：18.92%，总有效率：83.78%；门静脉完全复常率：70，部分复常率：21.74%，总有效率：91.30%，脾静脉完全复常率：64.86%，部分复常率：18.92%，总有效率：83.78%。没有1例因为没有做脾脏切除而引起出血和经常性感染的患者。,三、骨髓干细胞移植治疗肝硬化的误区干细胞移植治疗肝硬化，是一项极不成熟的治疗技术，目前在国内外尚无成功移植后，使晚期、终末期肝硬化患者肝功能得以恢复正常的有统计学意义的报道。正常成年人肝脏内大约需要2.5x1010个肝细胞即250亿个正常肝细胞，才能够维持人体的正常生理需要。,根据世界华人消化杂志的有关报道：由于肝功能衰竭患者体内尚有部分残存的肝细胞，故移植相当于3%-5%肝细胞总量(3-5109个肝细胞即30亿-50亿个肝细胞)即可起到较好的支持作用。而事实上又如何呢？Muraca et al研究证实门静脉栓塞的发生率与植入的细胞数量呈正相关。他们通过门静脉插管移植猪肝细胞以2.5108个/min的速度注入，发现当注入细胞数量达4108-2.4109个时，门静脉压也随之增加，二者呈线形关系，此时门静脉血流量逐渐降低，与门静脉压呈反线性关系。当门静脉压40 mmHg时门静脉血流量接近于零，血小板降至原来的22%-58%肝段内及门静脉小分支内均见包含有肝细胞的血栓形成。,为降低门静脉栓塞等并发症的发生率，应严格控制植入细胞的数量。为此有人提出门静脉内多次少量细胞移植(分6批植入，每批5106个肝细胞可明显降低肝损害的发生率(P0.05)。但是，我们可以大致的计算一下，每个批次只移植相当于500万个干细胞，6次总共是3000万个干细胞，每次手术费用大约是1.5万元，6次大约需要9万元，可是输入的干细胞总量，按照最低的有效数量计算，只相当于能够起到维持正常肝功能的肝细胞输入总量的0.1，输入这样数量的干细胞能够有效的挽救终末期肝硬化患者肝功能衰竭的颓势吗？,四、肝脏移植手术的误区 HBV感染相关的急慢性重型肝炎、肝硬化、肝功能衰竭是目前我国最多见的肝移植适应证，几乎占到所有病例的80%90%。，如果进行肝脏移植手术，首先遇到的最大难题，就是肝源的问题，2006年以前，我国统计的资料显示：在应该进行肝脏移植的患者中，由于受到肝源的限制仅有5%的患者能够接受肝脏移植手术，进入2007年以后，由于肝源的极度匮乏，连这5%也无法实现。活体肝移植受到法律、宗教、传统文化因素、伦理学以及供者的身体条件等非常多的限制就更加少了。而就所需的昂贵费用和目前极端匮乏的肝源来说，又有多少患者能够接受这样的治疗？,我们在总结大量的终末期肝病患者的治疗经验以后，治疗实践证明：80%的终末期肝病患者（主要是慢性乙肝、慢性丙肝引起的肝硬化患者），不需要进行肝脏移植手术，接受华泰康宁系统的治疗技术以后，不仅仅可以有效地避免肝脏移植手术，为患者节省了大笔的资金，有效的解决了极度匮乏的肝源问题，而且远期预后也明显的好于任何类型的