基层医院如何抢救新生儿休克

1,基层医院如何抢救新生儿休克,2,新生儿休克属新生儿危重症之一，抢救过程复杂，病死率高，而基层医院监护设备不足，检验仪器缺乏，抢救经验有限，理论上，对疑似新生儿休克的病例应及早转送，但实际上，由于各地区情况的差异，也会存在着会诊或转运上的困难，因而必须就地作初步处理。,3,新生儿休克抢救能否成功，最重要的是休克诊断的准确性及确诊后前4小时的处理，作为基层医院，这两方面做好了，则为上级医院进一步处理打下了良好的基础，故此，本次着重介绍休克的诊断与早期处理的问题。,4,新生儿休克的诊断,5,一. 休克的临床表现,主要为氧输送不足和循环系统反应不良1. 心输出量减少所致的症状： HR：160 bpm； Bp：足月儿50mmHg,早产儿40mmHg; 脉压差：30mmHg； 股动脉搏动：弱或未触及。,6,2.微循环障碍所致症状,皮肤颜色苍白或发花，肢端发凉，上肢达肘、下肢达膝，肛腋温差3。皮肤毛细血管再充盈时间延长，足跟5秒，前臂内侧3 秒。,7,3. 脏器灌注不良所致症状,心音低钝；呼吸频率变化；反应低下、嗜睡、昏迷、肌张力低下、惊厥、发热或体温不升、硬肿进展迅速；尿量减少 ( 60 全身 正常 以下凉 红润 （2”/3”） 1 膝、肘部 弱 4560 苍白， 较慢 以下凉 肢端紫 （2”4”/3”5”） 2 膝、肘部 不可及 85。下列情况下须机械通气：呼吸浅慢、节律不整、呼吸暂停；气促、呼吸困难、肺罗音增多，PaCO2 60 mmHg 或FiO2 0.5时 PaO2 1ml/kg.h。,38,4. 积极纠酸,轻度代酸（BE-3-9）不必补硷，中度（BE-10-15）或重度（BE-15以上）代酸须用硷性液。静注 5% SB 35ml/kg (1.83.0mmol/kg)， 可提高BE1.83.0 mmol，pH7.20不必再补碱。如顽固性酸中毒不能纠正，提示预后不良。,39,5. 血管活性药物的应用,应用指征1. 充分液体复苏，血容量基本恢复，血压开始恢复正常。2.充分液体复苏，血容量仍难以迅速恢复，血压仍低于正常。3.重症休克。,40,理想的血管活性药要求：1、迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注。2、改善肾脏和肠道等内脏器官血流灌注。,41,多巴胺,小剂量多巴胺可扩张肠系膜动脉，增加其血流量，但同时也增加肠壁内血液分流和肠系膜氧的需要，最终导致肠壁严重缺氧，故不主张多巴胺小剂量应用。,42,隨着剂量的增大，多巴胺可增加肺动脉阻力、減少氧分压，並可导致肺及肠道血流减少。故使用剂量亦不能过大，常用剂量为520ug/kg.min。,43,多巴酚丁胺,可增加心肌收缩力，提高心排出量，故常应用于心功能低下者。该药对肾亦有保护作用，用后肾灌注改善、肾小球滤过率提高，故作用明显优于多巴胺。剂量为520ug/kg.min。,44,去甲肾上腺素,有很强的缩血管作用，可使外周血管阻力增高，血压明显上升；可改善心肌抑制，增加心排出量，增加冠脉血流，改善肾脏及肠系膜低灌注。剂量：0.052ug/kg.min,45,肾上腺素,增强心肌张缩力，加快心率，收缩血管，使血压上升，但可导致脏器灌流減少，故不作为休克首选药，可用于多巴胺抵抗。剂量：0.052ug/kg.min,46,应用方法,轻度休克：于纠酸扩容4h后，用多巴胺510ug/kg.min，至休克纠正后24h。,47,中、重症休克：于首批快速输液1h后，用多巴胺1020ug/kg.min（每10分钟提高2.5ug/kg.min）加酚妥拉明，剂量为多巴胺的1/2，至休克纠正后24h。,48,多巴胺通过使交感颗粒释放去甲肾上腺素而发挥作用，6个月以下小婴，交感颗粒数量不足，严重脓毒症，交感颗粒过量消耗，均会出现多巴胺抵抗。故此，若用多巴胺20ug/kg.min仍无效时，应考虑有多巴胺抵抗。,49,出现多巴胺抵抗时，应停用多巴胺，改用去甲肾上腺素 0.052ug /kg. min (每10分钟提高0.05ug/kg.min）。,50,由于多巴酚丁胺是首选的正性肌力药，若以5g/kg.min与去甲肾上腺素联合应用，既可增加心输出量，又可使胃肠道血流量明显增加，进一步改善肠道缺氧。,51,若去甲肾上腺素2ug /kg. min仍无效，考虑为儿茶酚胺抵抗，可用磷酸二酯酶抑制剂米力农2575ug/kg静注，以后0.250.75ug/ kg.min静滴。如心率120次/分，可用多巴胺加异丙肾上腺素0.10.5ug/kg.min,维持心率约160次/分。,52,6. 保护心功能,休克早期多已存在心功受损，须早期使用增强心肌收缩力药物，但休克时人体内源性洋地黄类物质增多，故使用洋地黄类药物作用不大。 血管活性药尤为多巴酚丁胺已有护心作用，尚可用 1,6二磷酸果糖100250mg/kg 静滴,日12次,疗程37日。,53,7. 保护微循环,肝素除可调整微血管舒缩功能，改善微循环灌注，保护微循环外，尚可防止微血栓形成。中度休克，血小板801012/L左右，可不必等DIC实验室结果，即应早期应用超微剂量肝素1U/kg.h静滴或6U/kg静注，每6小时1次。用至血小板回升为止。,54,8. 保护肾功能,肾脏是休克最早受累的器官之一，血容量不足时，宜快速补液以防肾实质性损害。在补充血容量，休克纠正4小时后应排尿，如尿量仍少, 可用速尿1mg/kg静注，每30分钟1次，共45次，如仍无尿，须注意肾功能不全或输液不足。,55,9. 肾上腺皮质激素,釆用小剂量、中疗程（7天）的替代疗法，用氢化可的松35mg/kg.d，分23次给予。,56,虽亦可用地塞米松0.2 0.5mg/kg.d分2次给予，但后者半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴有抑制作用，现己不作为首选。肾上腺皮质激素在新生儿中应用仍存在争议，故须慎用。,57,10. 营养支持,应给予胃腸道外营养以补充能源，减少蛋白消耗。初期可只用葡萄糖34mg/ kg. min，氨基酸0.51g/kg.d及电解质，数日内渐增至710葡萄糖57mg/kg. min，氨基酸增至1.52g/kg.d，经1d2d后，加入乳化脂肪0.51.0g/kg.d，一般7d10d即可达足够氮量及热卡30Cal/kg.d。,58,非顽固性休克开始治疗顺序,NS 20mg/kg 10-20分 推注,休克评 BE-10 以上: 5SB 3-5ml/kg估, 必要时10-20mg/kg 20分 推注 iv 至 pH 7.201-2 次或1h 滴入, 或Alb 05.-2g/kg 循环开始改善 (体温, 纠酸扩容1h后 肤色, 血压, 微循环) 循环改善欠佳 3:2:1液10ml/kg.h, 滴至休克纠正( 其中 多巴胺 5-10-20ug/kg.min, 或加半量加用血浆/白蛋白 5-10ml/kg 30 滴入; 多巴酚丁胺, 滴至休克纠正后24hIVIG 200-300mg/kg iv 滴入; Plt8万: 肝素6u/kg iv q6h, 至Plt 回升) 1h 后血压无改善,用去甲肾上腺素 0.05-2ug/kg.min,或加多巴酚丁胺 5ug/kg.min, 休克纠正后: 4:1液 50-80ml/kg.d iv 滴入;