前交叉韧带重建

,ACL Reconstruction,膝关节骨骼: 外侧/内侧观,股骨，胫骨，腓骨，髌骨,外侧,内侧,主要的膝关节韧带,MCL内侧副韧带.,LCL外侧副韧带.,膝关节韧带,内侧和外侧副韧带帮助稳定膝关节，对抗内外翻的应力,向中线的应力叫内翻,向外的应力较外翻,向外的应力叫外翻,前交叉韧带,ACL附着于胫骨前方和股骨后外壁防止胫骨相对于股骨的前移在屈膝时限制胫骨外旋,前,ACL,下,上,后,后交叉韧带附着于胫骨后方，股骨前内壁.PCL是人体最强大的扇形韧带是限制胫骨相对股骨后向移动的主要因素限制伸膝,后交叉韧带,PCL,交叉韧带,ACL,PCL,前方观,后方观,ACL介绍,起点：股骨外髁髁间凹面的后内侧部分止点：胫骨髁间隆突之间及其前侧的坡面与内、外侧半月板前角之间,ACL: 损伤机制,减速运动扭转过伸,ACL重建步骤,可以简单分为： 1）取腱 2）移植物准备及测量 3）胫骨端定位 4）胫骨端钻取隧道 5）股骨端定位 6）股骨端钻取隧道 7）移植物传递 8）移植物固定,ACL 重建手术基础介绍,ACL: 移植物选择,Autograft 自体移植物 (90%)Allograft 异体移植物 (9%)Synthetic grafts 人造移植物 (1%),腘绳肌腱移植物,鹅足：半腱肌股薄肌缝匠肌,移植位点症状疼痛: 6%无力: 10%,Hamstring Tendon Graft,S+N Tendon Strippers,强度大取材点并发症少切口小，美观,Hamstring Tendon Grafts: 优点,固定点愈合慢长度，直径变化较大：直径7、8mm居多，长度21-28mm取腱需要学习,Hamstring Tendon Grafts: 缺点,肘式瞄准器: ACL残端缺如将瞄准器的“肘部”靠在后交叉韧带上。克氏针打在“肘”的标记处。点式瞄准器:ACL残端保留将瞄准器尖端放在ACL残端后部。克氏针打在瞄准器尖端。,瞄准器放置的“前后”位置.,胫骨隧道钻取,1）胫骨瞄准器可以设置多种角度.医生的喜好和病人的实际情况将决定这个角度的大小. 2）胫骨瞄准器一般最常设定的角度是55度角度越大则胫骨隧道的长度越长3）胫骨突起垂直线往内侧1-2cm及关节面下2-2.5CM4）放置瞄准器在正确的部位(保持瞄准臂与胫骨平台平行)5）通过取韧带的切口放置瞄准管.6）锁定阀盘, 锁定瞄准管,胫骨隧道钻取,用2.4的钻尖导针及适当大小的钻头共同钻取胫骨隧道.在钻的时候,在顶端要非常的小心,防止导针及钻头切割或撕裂PCL,胫骨隧道位置,Q: 何为“胫骨隧道”A: 为胫骨内钻通的隧道. 包括入口(A)和胫骨平头上的出口(B).,A,B,胫骨隧道位置,胫骨隧道可以有不同的角度，长度和直径 (A, B and C)但是，请注意，隧道出口位置是一致的（ D）.,A,B,C,D,胫骨隧道位置,Q:隧道的适合长度和角度?A: 需要考虑个问题: 1 首先了解等长和正确的胫骨隧道位置. 2 为确保全部移物位于胫骨和股骨隧道内，需了解移植物的长度和直径。,正确的胫骨隧道位置,将隧道中点定位在ACL胫骨起点中心后面的位置。记住：移植物直径通常大于原装韧带的直径，因此，后移的作法能够避免膝关节伸直时的碰撞问题。,正确的胫骨隧道位置,位置的趋势是向后发展目前普遍采用的位置是：ACL胫骨残端中点的后侧,髁间凹的准备及撞击的防止,髁间凹成形可以用多种方法进行操作. 可以用打磨头打磨,刮匙,骨凿.基本的概念就是将髁间凹的轮廓清晰防止撞击,就象先前讨论的.目前没有一个完全统一的意见对于需要做髁间凹成型的指征组成.但是我们相信移植物撞击股骨侧面及髁间凹的顶部,就需要做髁间凹成型.,股骨隧道钻取,1）股骨隧道可通过两种方法进行钻取A)经过胫骨隧道B)通过前内侧入路图片上所示是通过胫骨隧道进行钻取.胫骨隧道的定位会决定股骨隧道的定位点,原则上是“穿胫骨瞄准器”，但目前亦有医生通过“前内侧入路”使用该瞄准器。,定位在外侧髁的内侧壁，过顶位。,The Endo-Femoral Aimer.,股骨隧道位置,股骨隧道: 前后位置,过顶位?Offset 的含义？,髁间凹后界.,The Over-the-Top position,Lateral Femoral Condyle,PCL,MM,LM,股骨隧道: 前后位置,Lateral Femoral Condyle,PCL,LM,MM,公式:Endobutton CL:隧道直径/2 + 1mm 挤压螺钉: 隧道直径/2 + 2mm,股骨瞄准器的“offset”尺寸：,股骨隧道: 前后位置,例如：股骨隧道直径=10mm 隧道直径/2= 5mmE/F Aimer = 6mm offset (for Endo CL)E/F Aimer = 7mm offset for RCI/SoftSilk etc原因? 隧道中点为1/2隧道直径。 如果在过顶位使用5mm offset 的话，后壁会被打爆。 or +2 为股骨隧道与后壁之间“骨桥”的宽度。,10 -11 oclock in RIGHT knees 1-2 oclock in LEFT knees,股骨隧道: 内外位置 or “几点”,胫骨隧道入口位置与“几点”的关系,9,10,11,12,Acufex 胫骨瞄准器,AIMER,BULLET,HANDLE,点对点点对肘,胫骨隧道位置,B,Acufex 胫骨瞄准器,坚固精确轻巧结构简单握持舒适单手操作,AIMER,BULLET,HANDLE,胫骨隧道入口位置对股骨隧道长度的影响,牢记! 如果股骨隧道钻孔是通过胫骨隧道来完成的，那么胫骨隧道开口的位置会决定股骨隧道的长度。Position A: 最长的股骨隧道，ENDOBUTTON的长度会相应延长。Position C: 最短的股骨隧道，ENDOBUTTON的长度会相应缩短。 Position B: 最佳长度的股骨隧道，ENDOBUTTON的长度通常为20-30 mm.,Bullet的位置,EndoButton CL 长度.,EndoButton CL长度的计算?,Femoral Insertion,30 mm,60 - 30 = 30 mm CL (移植物直径隧道长度 40 mm),A,B,公式:股骨隧道长度 股骨植入物长度= Endo CL 长度!注意：移植物直径的股骨隧道股骨植入物长度10 mm,EndoButton CL 长度.,如何计算?,Femoral Insertion,60 - 30 = 30 mm CL,A,B,一次减法,30 + 10 = 40 mm,一次加法,EndoButton CL 长度.,膝关节屈曲角度与股骨隧道长度、ENDOBUTTON CL的关系,注意打破骨皮质的可能！,另外，胫骨隧道开口对股骨隧道长度的影响.,Issue: Hamstring Graft 通过,使用挤压螺钉固定标记出进入股骨隧道的移植物长度 (标志1)使用2.7mm带针眼的克氏针将#5牵引线从股骨侧拉出后，牵拉牵引线直至移植物到达相应位置。使用 EndoButton在标志的基础上10mm, 做标志。牵拉牵引线，从监视器观察标志到达股骨隧道开口，牵拉ENDOBUTTON CL 上的翻转线使ENDOBUTTON翻转到水平位置，牵拉移植物编织线直至观察到标志到达股骨隧道开口。,1,2,界面螺钉挤压方式,骨隧道挤爆,悬吊方式安全有效,完整的产品线,ENDOBUTTON CL ULTRA 用于软组织移植物（腘绳肌腱或者同种异体韧带等）ENDOBUTTON CL BTB- 用于骨腱骨移植物XTENDOBUTTON - 用于翻修手术与 cortical blow outENDOBUTTON DIRECT- 对于较短的股骨隧道,ENDOBUTTON 固定器械家族,ENDOBUTTON Family,竞争情况,BBRAUN 国内目前多集中于上海第六人民医院开展 国内经销渠道不全, 产品宣教几乎没有 市场技术支持几乎没有,竞争情况,ARTHREX 产品目前在国内注册证处于过期 产品宣教少 市场技术支持及推广少 国内经销渠道不够完善,LINVATEC,即将国内上市悬吊方式植入物XO-BUTTON袢为编织线,在悬挂中将会有一定的延长.官方宣称:可以再次重新翻转股骨隧道为5MM,Mitek-Rigidfix,股骨端2根横穿钉直径3.3mm，材质PLA从肌腱中穿透有断裂及移位可能复杂的工具组合工作框分左右手术方式为经胫骨隧道方式（目前主要方式为前内侧入路方式）,复杂的工具组合,Mitek- Femoral Intrafix,解剖型重建ACL（假性）实为单束重建螺钉长度均为21 mm (PEEK-聚醚醚酮)钉鞘的长度为23 mm (聚丙烯)移植物、隧道及植入物尺寸匹配复杂,Femoral Intrafix植入原理,将移植物通过试模机械性的分为2束并按AM束和PL束的解剖位置进行固定,Femoral Intrafix植入原理,胫骨段借助挡板，通过扭转2束移植物，达到AM束及PL束的固定位置,移植物、隧道及植入物尺寸匹配表,Mitek-Bio-intrafix,鞘及钉材质均为可吸收材料（TCPPLA 30%70%)在拧入过程中，有鞘断裂情况发生钉子和鞘长度均为30mm鞘尺寸分为：大及小螺钉尺寸：共分为4种,BioIntafix 尺寸,ACL基础配置介绍,ACL重建步骤可以简单分为： 1）取腱 2）移植物准备及测量 3）胫骨端定