医学伦理学的基本原则与应用

1,第二讲医学伦理学基本原则与应用,第一节 医学伦理学的基本原则第二节 医学伦理学的应用原则第三节 案例分析：医学伦理学原则的应用,2,第一节医学伦理学的基本原则,医学伦理学基本原则是指医学道德的最一般的道德原则，是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据，贯穿在医学道德体系的始终。医学伦理学的基本原则是尊重自主、切勿伤害、医疗行善、公平正义。,3,一、行善原则,（一）行善原则的含义行善原则始终是一条最基本的和最重要的道德原则努力行善，扬善抑恶，做好事，不做坏事，制止坏事，做一个善良的人、道德的人。（二）行善原则的主要要求善待生命、善待病人、善待社会。,4,二、尊重原则,（一）尊重原则的含义尊重原则又可称尊重自主原则内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生命和生命价值，尊重病人的权利等。尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病人自主原则。（二）尊重原则的基本要求1尊重患者的人格2尊重患者的自主选择权 3尊重患者的隐私权,5,三、医疗公平原则,关于医疗公平的理解所谓医疗公平（Medical Justice），就是根据生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则，给予每个人所应得到的医疗服务医疗公平原则又可称公正原则，公益原则是其延伸. 主要内容包括： 1底线保障2机会平等3贡献分配4调剂分配,6,四、不伤害原则,（一）不伤害原则的含义不伤害原则，也可称有利无伤原则。所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该避免对病人的伤害。医疗技术本身存在两重性。在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来的。,7,医疗伤害的种类：技术性伤害行为性伤害经济性伤害,8,第二节、医学伦理学的应用原则,医学伦理学的应用原则实际上是医学伦理学的规则，包括： 知情同意 医疗最优化 医疗保密 生命价值原则,9,一、知情同意原则,（一）知情同意的意义 1 知情同意概念知情同意(informed consent) 也称知情许诺或承诺，临床上指在病人和医生之间，当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况，使病人或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在患者方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案。,10,2知情同意权的主体知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。从法律上讲，精神正常的18周岁以上的成年患者，具有完全的民事行为能力，知情同意只能由其本人作出方为有效。,11,对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人或患者的亲属行使。对于16周岁以下的未成年人（限制民事行为能力的人），可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动。未成年人的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。精神病人的监护人依次为患者的配偶、父母、成年子女、其他近亲属等。气管切开案例,12,（二）知情同意的伦理条件,“知情”应该满足如下伦理条件： 提供信息的动机和目的完全是为了病人利益； 提供让病人作出决定的足够信息； 向病人作充分必要的说明和解释。盖辛格案例,13,病人在知情的基础上作出某种许诺或承诺即“同意”应具备如下条件： 病人有自由选择的权利 病人有同意的合法权利 病人有充分的理解能力非发作期的精神病人问题,14,3同意权的实施病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的基础上，并有能力作出自主、自愿的判断后，必须作出同意或不同意的决定权。在临床上的表现形式主要有三种：（1）语言表示（2）文字表示（3）行为表示,15,（四）知情同意运用的具体问题,1知情同意与特殊干预权医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则指导下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为，它主要适用于以下几种情况：,16,病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来严重后果的情况下；讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的精神压力，不得不隐瞒真相的情况下；面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上其法定代理人的情况下；为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染病病人隔离治疗，对少数精神病人实施约束的情况。北京肖志军案,17,2知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种治疗的决定代理人与病人的利益冲突问题谢莉案中丈夫与病人是否存在利益冲突？,18,二、医疗最优化原则,（一）医疗最优化的含义医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则在临床工作中的具体应用它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则,19,（二）医疗最优化原则的主要内容,1疗效最佳 2损伤最小 3痛苦最轻4耗费最少,20,三、医疗保密原则,医疗保密的概念医疗保密(medical confidentiality)通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。此概念的三层含义： 一是“病人疾病的隐私” 二是“不向他人泄露” 三是“医疗不良后果”,21,医疗保密的内容,医疗保密不仅指保守病人隐私和秘密，即为病人保密，而且也指在一些特定情况下不向病人漏露真实病情，即对病人保密。此外，还包括保守医务人员的秘密。 1为病人保密2对病人保密3保守医务人员秘密,22,保密原则与讲真话,讲真话在临床实践的应用是有有条件的；施行保护性医疗，而采用“善意的谎言和欺骗”，这在道德上是允许的。依据患者的不同文化水平和社会地位、心理特征的情况而定如何讲真话是一门艺术。,23,四、生命价值原则,（一）生命价值原则的含义第一，尊重人的生命，人的生命及其价值是至高无上的第二，尊重生命的价值，人的生命价值是人的生命内在价值与外在价值的统一，对人的需要的满足，是医学行为选择的主要伦理依据第三，人的生命是有价的，如果生命质量低劣，就没有义务加以保护与保存,24,（二）生命价值原则的应用,生命价值原则强调生命神圣与生命质量的统一，病人生命价值的非定性公式： 生命质量治愈率预期寿命医疗需要社会需要 生命的价值= 代价对那些生命质量极低，社会为维护其生存所花代价太高的生命不应承担救治的义务，行善义务强度的公式是： 成功几率生命质量生命长度 行善义务强度=- 代价,25,第三节、知情同意的典型案例,妻子难产丈夫拒不签字同意手术 致死两条人命,26,2007年11月22日，一名孕妇因难产生命垂危被送到北京朝阳医院西区医院。由于丈夫拒绝在手术单上签字，在抢救了3个小时后（19点20分），医生宣布孕妇抢救无效死亡。,27,事件回放,2007年11月22日在长达3个小时的僵持过程中，该男子一直对众多医生的苦苦劝告置之不理，该医院的院长亲自到场、110支队的警察也来到医院。为了让该男子签署同意手术单，甚至医院的许多病人及家属都出来相劝，一名住院的病人当场表示：如果该男子签字，则立即奖励他一万元钱。然而所有说服都毫无效果，该男子自言自语道：“她（指妻子）只是感冒，好了后就会自己生了。”过了一会，他开始放声大哭：“再观察观察吧”。医生和其他病人百般劝服下不能打动他，该男子竟然在手术通知单上写上：“坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负。”为确认其精神没有异常，医院紧调来已经下班的神经科主任，经过询问，其精神毫无异常。,28,该医院妇产科医生在3个小时的急救过程中，一方面请110紧急调查该孕妇的户籍，试图联系上她其他家人；一方面上报了北京市卫生系统的各级领导，得到的指示为：如果家属不签字，不得进行手术。在“违法”与“救死扶伤”的两难中，医院的几名主治医生只好动用所用急救药物和措施，不敢“违法”进行剖腹产手术。呼吸机已经无任何作用，几个医生轮番进行心脏按摩。晚7点20分，22岁的孕妇抢救无效死亡。看到妻子真的死去，这名男子当场大放悲声，说要签字给妻子手术。,29,图为李母在质问肖志军,2008年1月，死者李丽云的父母对肖志军和朝阳医院京西分院提起诉讼，北京市朝阳区人民法院受理了此案。,30,2008.04 法医鉴定结果出笼3月，法院委托北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定事项为：李丽云死亡原因；所怀胎儿是否足月，具体孕周；李丽云腹内有无有毒、有害物质。法医学鉴定意见书4月24日作出，并由法院送达有关当事人。不久，法院开庭，由当事人对法医鉴定进行质证。死者父母的代理律师认为，法医鉴定的尸检结果比较客观。朝阳医院京西分院也没有提出异议。,31,该鉴定书认为：李丽云妊娠晚期双侧弥漫性支气管炎合并小叶性肺炎，继发重度肺水肿、急性呼吸窘迫综合症，最终出现呼吸循环衰竭死亡。法医学推断胎儿胎龄在36周左右。李丽云体内未检出毒鼠强毒物成分。 法医学鉴定意见书报告检案摘要中显示：朝阳医院京西分院对李丽云的诊断为“孕足月，急性心衰，重症肺炎，呼衰”，“查体：T37.0，P136次/分，R40次/分，Bp119/59mmHg，血氧76%”。胎儿尸检中发现：胎儿“双侧股骨远端化骨核形成，大小0.4cm0.3cm，双侧跟骨化骨核形成，0.6cm0.5cm”。,32,一位不愿具名的医学专家认为，就医院的病历记录来看，李丽云当时的心跳、脉博较快，血压基本正常，血氧76%接近中度呼衰，是明显的缺氧症状。他说，按照医疗一般原理，医院应积极采取抗吸衰治疗。对“死亡是难以避免的”的说法，这位专家说：“从我的临床经验来看，这一说法值得商榷。” 另一位法医学专家解释说，胎儿是否足月，从骨化核检测一看就可以明了。足月胎儿的双侧股骨远端化骨核应在0.5cm以上，双侧跟骨化骨核应在0.8cm-1.0cm。从以上尸检报告来看，死亡胎儿明显不足月。,33,肖志军如是说他说：“我老婆只是感冒了，我们来医院不是生孩子的。”他说：“大冬天，医生让我老婆脱个精光，我一个好人脱衣服都冷呢，他们不是治病。”他说：“医生竟然还按她的肚子，她肚子里有毛毛(孩子)呢，怎么能按呢。”他说：“我老婆被医生按肚子，按得喷出一口血就晕过了。”“医院是谋杀。他们要我签字，出了事就要找我。”他总结。如果被逼急了，他就反驳：“我不签字，医院也可以先抢救。”或感叹：“这就是命，我8岁时，就遇见一个长胡子老和尚对我预言过这一切。”有一次，他突然对本报记者说：“我签过同意这两个字，就是被一个不认识的医生拿走了，也不还给我。”当记者问他签在什么东西上，他第一次回答“撕了”，第二次回答“不知道”。,34,医院的解释,朝阳医院京西分院主管医疗的副院长赵立强回忆，16时20分，医院向患者丈夫肖志军征求是否手术，他说：“我爱人就是感冒，吃一点感冒药就好了。”并说，“不能做手术，做了剖腹手术将来就不能生第二胎了。” 赵立强向媒体展示了署名肖志军的“拒绝剖腹手术生孩子，后果自负”的手术通知单，落款时间是2007年11月21日 16时30分。,35,赵立强介绍，在李丽云神智尚清醒的时候，医院医生曾经征求她的意见，是否同意做剖腹产手术？她摇头，并手指肖志军，示意听从肖志军意见。 赵立强说，由于无人能证明肖志军与李丽云的关系，于是拨打110，警察到来证实了二人是合法夫妻的事实，并紧急请该院神经科医生确认肖志军精神正常。担心病人无钱医治，医院启动了高危孕产妇绿色通道，让患者免费入院。 17时，情况急转直下，再次向肖志军交代病情，他仍拒绝手术。当时有其他患者表示愿意捐款资助，有人提出，如果答应手术，就给肖志军1万元。 医院紧急上报北京市卫生系统的各级领导，得到的指示为：如果家属不签字，不得进行手术。 18时24分，彩超显示胎死宫内。 19时25分，患者最终呼吸、循环衰竭，心跳停止，抢救无效死亡。,36,朝阳医院京西分院医务处副主任刘宝玉：病人不是一个普通的孕妇，伴有呼吸衰竭、肾功能衰竭，不做手术必死无疑。做手术也是一个高风险的手术，比普通剖腹产手术风险大百倍。如果肖志军签了字，做这个手术的医生也要担很大风险。 朝阳医院法律顾问胡文中律师：这些在全国来说都是一个特例，国家赋予了患者和家属充分的权利，但患者家属拒绝治疗，目前的法律无法绕过这一点。 赵立强：“即便患者签字，医院也会为手术负责。手术执行同意书不是医院免责的盾牌，如果有了纠纷，通过鉴定还是能够起诉医院的。 我们只不过是让患者拥有知情权和决定权。”,37,社会上的其他声音,全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫两会期间谈到“肖志军事件”时，说了他自己的观点：“医院和医生的做法没错，于法有据，特别是目前的医患关系下，医生保护自己的权益也是可以的。”黄洁夫同时表态，“但如果是我，我愿意承担风险，先把病人救了再说。”他说，医生行医一定要讲究医德，救死扶伤是医生天职，在风险和道义上要有自己的选择。,38,林曙光(全国人大代表、广东省人民医院院长)：在危及生命时，如果可以肯定挽救病人，即使家属不同意，医院也要抢救。但肖志军的“妻子”情况非常特殊，医生的剖腹产方案是为尽快拿出呼吸衰竭孕妇腹中健康的婴儿，当时谁也不能肯定剖腹产就能救活母子。肖志军是个极端特殊的个例，也许不应该拿出了和体制挂钩，但此时间的确折射出目前医患关系的紧张，亟待缓解。,39,高春芳(全国政协委员、解放军150医院院长)： 这个悲剧是体制所造成的。医院面对这样的情况很矛盾，不救良心上过不去，救了万一出事，要自己承担。应该尽快完善立法，对医疗事故要有具体的认定。冯世良(全国政协委员、辽宁省糖尿病治疗中心主任)：签字是国际通用做法，但法律上应有补充条款，如家属不在场或者不具备责任能力时，应该请示上级医生或者医院院长，做出共同决定，采取准确的治疗方法。,40,网友：医生：为何不“救死扶伤”？他们的遵守的是2002起实施的“患者动手术必须自己签字”的规定，这个源自卫生部的行业“法”自诞生之日起就备受争议，被认为是以尊重患者知情权之名，行规避风险推卸责任之实。这一规定中虽然说过：“当患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”但在“上报了北京市卫生系统的各级领导”后