激素在呼吸系统疾病中的应用

激素在呼吸系统疾病中的应用,作用机理与比较,减少嗜酸性细胞数目,抑制其激活减少肥大细胞和树突状细胞数量抑制T淋巴细胞和巨噬细胞释放细胞因子,作用机理与比较,减少气道上皮分泌炎症介质减少腺体分泌并抑制成纤维细胞生长因子促进气道平滑肌上2受体的表达,作用机理与比较,转移-活化作用 糖皮质激素 激素受体 激素反应基因 表达2受体,作用机理与比较,转移-抑制作用 糖皮质激素 激素受体 转录因子AP-1 NF-B 抑制细胞因子合成,作用机理与比较,转移-抑制作用 糖皮质激素 激素受体 组蛋白去乙酰化 抑制炎症因子基因转录,作用机理与比较,激素受体亲和力GCS 受体亲和力氢化可的松 100强的松 5强的松龙 220甲强龙 1190去炎松 190倍他米松 710地塞米松 540,作用机理与比较,甲强龙的优势 与皮质醇转运蛋白结合最少,游离多,作用强 剂量依赖性 无强的松龙随用药时间延长,清除时间延长的 现象 抗炎活性强于强的松 生物半衰期长,可隔天使用 副作用小在呼吸科中常常作为糖皮质激素的首选用药,在哮喘治疗中的作用,急性发作 使用全身激素 常用甲强龙 强的松(龙),在哮喘治疗中的作用,重度哮喘急性发作 最大呼气流量(PEF)小于预计值30%或吸入 2激动剂后无明显改善者 应静脉用激素 开始:氢考4mg/kg,甲强龙12mg/kg 维持量: 3mg/kg, 1mg/kg q6h 静注十分高剂量(如甲强龙1g)并无优越性,在哮喘治疗中的作用,持续性哮喘 使用吸入激素 全身副作用小作用强度 丙酸氟替卡松布地奈得二丙酸倍氯米松,在哮喘治疗中的作用,长效2激动剂联合吸入性糖皮质激素两者具有协同作用 ICS促进2受体表达, 减少2激动剂的耐受 LABA促进激素受体进入细胞核,在COPD治疗中的作用,疗效标准 肺功能(FEV1)改善 生活质量 急性加重次数 吸气量 运动耐力,在COPD治疗中的作用,COPD急性加重期 住院时间缩短 FEV1比安慰剂组升高0.1升 治疗8周不比治疗2周好,在COPD治疗中的作用,COPD急性加重期 若可能合并哮喘或对2激动剂有效 可短期口服或静滴激素 有效后逐步减量,改为吸入维持 若用激素后呼吸困难无改善 应即刻停药 避免大剂量长期应用,在COPD治疗中的作用,COPD稳定期 减少30%急性加重 减少16%的死亡率 不能阻止FEV1下降,在COPD治疗中的作用,COPD稳定期中重度患者 吸入6周3个月试验治疗LABA和ICS联合治疗可改善肺功能 剂量 疗程 不良反应有待研究,在ARDS中的应用,降低补体激活抑制中性粒细胞聚集和激活减少炎症介质和促炎细胞因子生成促进抗炎因子转录增加肾上腺能受体表达,在ARDS中的应用,2002年的一项临床研究 大剂量冲击疗法 感染率增加 死亡率无改善 生理剂量治疗1-3周 降低死亡率 保护器官功能 改善休克,在ARDS中的应用,一项随机、双盲、安慰剂对照研究 16例用甲强龙,8例用安慰剂 主要预后指标 肺功能改善率和病死率 次要预后指标 MODS及院内感染的改善,在ARDS中的应用,一项随机、双盲、安慰剂对照研究 结果:甲强龙显著改善肺功能和MODS评分 机械通气时间缩短(11.5天vs23天) 新发感染率无差异 气胸、高血糖比例显著降低,在ARDS中的应用,在严重创伤患者甲强龙可降低ARDS发生 增加心输出量 减少周围血管阻力,在重症SARS中的应用,广州市使用激素的SARS患者370例,占57.6%第二周使用比第三周以后使用的死亡率降低 危重型SARS患者使用4天甲强龙后 显效率32% 有效率21% 无效率26% 家重率21% 评价指标:胸片吸收 、 氧合指数升高,在重症SARS中的应用,要考虑激素的不良反应, 权衡利弊 非继发感染组的用量与 继发感染组相似 不应过分担心不良反应 以免延误病情,在特发性间质性肺炎中的应用,常见亚型 IPF(特发性肺纤维化)/UIP(普通型间质性肺炎) NSIP(特发性非特异性间质性肺炎) COP(隐源性机化性肺炎) AIP(急性间质性肺炎) DIP(特发性脱屑性间质性肺炎) RB-ILD(呼吸性细支气管炎伴间质性肺病),在特发性间质性肺炎中的应用,在UIP、NSIP中的应用,两组患者年龄、性别构成、 气促病程、FEV1%、 FVC%及弥散功能相似 最初两年,两组生存率差别不大观察10年后,NSIP的生存率(3040%)远高于UIP,在UIP、NSIP中的应用,NSIP对激素疗效反应好,预后优于UIP.在激素等治疗早期有FVC改善的患者预后较好,NSIP和非UIP组疗效比较,NSIP组:开胸证实非UIP组:HRCT显示无蜂窝肺,TBLB显示单核细胞浸润和肺泡间隔增厚糖皮质激素治疗1年结果:两组肺活量改善率无明显差异(30%和28.8%),NSIP和非UIP组疗效比较,因此激素治疗对TBLB 的病理改变和HRCT表现符合非UIP的具有较好疗效而无需进行肺活检,在IPF中的应用,用激素后40%50%呼吸困难改善 15%20%胸片浸润减轻 弥散功能改善 BAL的细胞数减少 年轻及呼吸困难较轻者疗效较年老 及呼吸困难重者好,在IPF中的应用,用法:一般甲强龙11.5mg/kg,23月 后如有效,应缓慢减量 (每周减12mg) 维持量0.5mg/kg,如仍改善稳定, 可维持在0.25mg/kg,再用618个月,在IPF急性加重中的应用,5例IPF急性加重中有4例接受激素治疗,其中有1例存活,显示激素对IPF急性加重有一定疗效,在其他肺疾病中的应用,结节病 过敏性肺泡炎(外源性变应性肺泡炎) 肺嗜