肺多发转移瘤γ刀治疗

课题汇报肺转移瘤的现代放疗,空军总医院肿瘤放疗科 李宏奇,背景,1、科技发展 2、经济发展 新技术的应用，生存期延长，远地转移率升高，肺转移瘤更为多见。 有效的治疗方法？,肺转移瘤的治疗方法,1、手术：有效率高，副作用较小，但受限于多发肺转移瘤；2、化疗：有效率偏低，副作用不小，但作用不可忽视；3、传统放疗：有效率较高，副作用较大，前景堪忧；,方法呢？ 有好的还有没,也许现代放疗是个方向？,现代放疗,1、X-刀2、三维适形放疗（3D-CRT）3、断层治疗（Tomotherapy）4、伽马刀 -,当前研究现状：,1、肺转移瘤体部X刀立体定向放射治疗30例分析于金明 郭守芳 李建彬 等单次最多治疗病灶数：8个剂量分割：312Gy/次，1/隔日，18次；生存率 1年 2年 3年 63.3% 34.8% 21.4%,当前研究现状：,2、肺转移瘤立体定向放疗初探肖建平 徐国镇 张红志 等单次最多治疗病灶数：文章未说明剂量分割：515Gy/次，1/隔日，211次生存率 1年 2年 3年 4年 79% 50% 45% 33%,结果分析：,1、局部疗效与单次剂量和总剂量呈现正相关；2、提高剂量受限于肺、心脏、脊髓、食道等危及器官耐受性差；如何提高肿瘤剂量的同时又能降低危及器官的受照射量？,现代放疗与传统放疗的比较 以刀为例,对刀和3DCRT进行的剂量比较 作者： 吴伟章 博士 空军总医院放疗科 物理师,材料和方法,小野照射 、空间集束聚焦。 30束射线，源体旋转形成非共面旋转照射。形成的焦点剂量场为椭球形，X-Z平面上是圆形，X-Y平面上是椭圆形 。这种剂量聚焦特性非常适合于肺多发小病灶的治疗 。,OUR-QGD型体部刀的剂量学特点,肺多发转移癌刀治疗计划设计,小靶区或体积稍大而近似球形或长椭球形（长轴在垂直方向）靶区，采用相应大小的准直器单靶点照射，能得到处方剂量线（通常为50等剂量线）适形度很好的剂量分布。,单靶点照射,1 cm准直器单靶点照射剂量分布,矢状面,冠状面,3 cm准直器单靶点照射剂量分布,矢状面,冠状面,同点混合双靶点（不同尺寸准直器）照射,混合双靶点和单靶点照射形成相似的剂量分布，通常作为固有的3种准直器单靶点照射的补充，可以看作是模拟出来的介于10 mm和30 mm及30 mm和50 mm准直器之间的单靶点照射 。,1 cm+3 cm同点双靶点照射的剂量分布,3 cm+5 cm同点双靶点照射的剂量分布,扁椭球形（长轴在横向）靶区的照射,采用类似于X-刀多中心照射技术，在扁椭球长轴上在适当的距离排布靶点，调整靶点准直器大小（通常大靶点居中，小靶点在两侧），调整靶点间的距离和各靶点的权重以达到适形度较好的剂量分布。,病例选择,肺多发转移瘤患者10例，6例采用仰卧体位，4例采用俯卧体位。 患者一次治疗最少9个病灶，最多12个，总病灶数108个，病灶大小0.52.3 cm。,计划要求,50等剂量线包绕GTV外5 mm，上中肺头脚方向40等剂量线外扩1 cm，下肺外扩1.5 cm，同时70等剂量线包括90GTV。处方剂量为50等剂量线4 Gy/次，总剂量52 Gy，换算成常规放疗约为60 Gy。 仰卧和卧俯各一例设计三维适形放疗（3DCRT）计划 ，处方剂量为70等剂量线52 Gy包绕GTV外5 mm ，比较三维适形计划和刀计划。,结果,1. 刀在给予靶区较高剂量的同时能很好地保护正常组织,处方总剂量为52 Gy时，90靶区得到相当于常规放疗94 Gy剂量的照射。不论采用仰卧体位还是俯卧体位，刀治疗都能很好的保护患者的肺、心脏和脊髓 。,表 1. 伽玛刀治疗计划肺组织剂量,表 2. 伽玛刀治疗计划脊髓和心脏剂量,仰卧病例（9病灶）,俯卧病例（12病灶）,结果,2.和3DCRT比较，刀计划能给予靶区更高剂量的同时更好的保护正常组织,在治疗肺多发转移灶病例中，刀剂量聚焦的优势在治疗相互之间距离很近的几个小病灶中得到很好的体现。 仰卧和俯卧病例3DCRT全肺平均剂量和V20，均远高于刀 。刀靶区最小剂量、最大剂量和平均剂量也高于3DCRT。,A,B,图1. 仰卧病例伽玛刀和3DCRT治疗计划剂量分布比较. A. 伽玛刀；B. 3DCRT,A,B,图1. 仰卧病例伽玛刀和3DCRT治疗计划剂量分布比较. A. 伽玛刀；B. 3DCRT,讨论,Okunieff P等人采用基于加速器X刀的SBRT技术治疗肺多发转移瘤患者，表3是他们的剂量学数据和本文的比较。比较显示采用体部刀单个疗程同时可以治疗更多靶区，肺的剂量相当，而靶区的最小和最大剂量还有优势。跟3DCRT治疗计划比较显示刀无论在治疗复杂性（3DCRT使用的射野太多），还是在正常组织保护和靶区剂量等方面都有较大的优势。,表3. 肺多发转移瘤伽玛刀治疗计划与国外SBRT计划的剂量学比较,讨论,与三维适形放疗相比，伽马刀靶区外没有出现剂量热点，在很好地保护肺、心脏和脊髓等正常组织的同时，能够给予靶区较高剂量。 肺转移瘤的形态多呈球形，膨胀性增长，因此比较适合刀治疗。,研究内容,1、50例肺转移瘤 2、现代放疗（体部伽马刀） 3、至少1年的随访 4、得到其局部控制率、局部无进展生存率、总生存率、生存期、有效率和并发症以及生存质量。 5、分析现代放疗的疗效和影响局部疗效的因素。,拟解决的关键问题,1、在治疗多发肺转移瘤时可以采取的安全高效的剂量分割模式；2、能够同时治疗的肺转移瘤的数目；,研究基础1：技术成熟。,我科1999年将专用定位CT引入肿瘤放疗科，开启了国内肿瘤放疗专用CT定位的先河，在国内产生了较大影响（2008年初已将老CT更换为16排螺旋CT）。2000年6月中心采用我国独创的现代放疗技术全身刀技术 进行深入细致的肿瘤治疗临床应用研究，首次提出了刀的人造布拉格峰和无创性粒子植入的剂量学特征，创新性的提出了采用靶中靶剂量递增的高剂量、短疗程模式治疗肺癌、肝癌、胰腺癌等肿瘤，获得显著疗效。,研究基础2：临床研究条件完全具备。,设备条件：目前我科已具备了该方案实施时所需要的所有大型仪器设备，例如：定位CT、治疗计划系统、直线加速器、体部伽马刀等；围放疗期需要检测肺功能，可以在我院呼吸内科进行。人员条件：参与本课题的医生、物理师、技师均已从事本专业至少6年以上，均熟练掌握本专业技术操作。,研究基础3：相关文章已公开发表。,1、Xia Tingyi，Li Hongqi，Sun Qingxuan，et al. Promising clinical outcome of stereotactic body radiation therapy for patients with inoperable Stage I/II non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006，66(1):117-25. 影响因子4.8 2、夏廷毅,李宏奇，王颖杰，等.全身-刀治疗不能手术I和II期非小细胞肺癌的临床结果.中华放射肿瘤学杂志，2007,16（2）:91-97 3、夏廷毅,等.体部-刀高分次剂量治疗I/II期非小细胞肺癌的临床研究.临床肿瘤学,2005 ,10:20-24 4、夏廷毅,等.(X)-线立体定向放射治疗临床应用规范和治疗进展.中国癌症，2006,16:454-458 5、夏廷毅,等.全身刀在肺癌综合治疗中的作用.中国肿瘤，2006,15:505-508 6、夏廷毅,等.立体定向高分次剂量放疗早期非小细胞肺癌,中华放射肿瘤学杂志，2006，15：342-344 7、王颖杰，立体适形放射治疗在非小细胞肺癌二程放疗中的应用，中华肿瘤杂志，2006，28（3）：227-229,科学意义1：研究前景,根据目前所得到的数据资料显示，本研究与当前放疗的发展趋势相一致，技术应用范围广，操作简便，疗效确切，预期会获得良好结果，前景光明。,科学意义2：国内外研究现状,1、体部伽马刀为我国自主创新技术，国外目前没有掌握该技术；2、国内该技术应用欠规范，绝大多数著名医院尚未应用。3、我院是应用该技术最规范的单位！结论：我院处于该技术的国际领先地位,科学意义3：预期结果的意义,期待探索：1、在治疗多发肺转移瘤时可以采取的安全高效的剂量分割模式；2、能够同时治疗的肺转移瘤的最大安全数目；为伽马刀的规范应用提供参考。,技术方案： 【 入组标准】,【入组标准】原发肿瘤均有组织学或细胞学诊断。有可测量的病灶。对于恶性胸水，在胸水处理后，若CT清楚显示肿瘤，也可入组。原发肿瘤控制或有其他部位转移但已经控制或稳定。化疗未控、不宜化疗或患者拒绝化疗。不宜手术或患者拒绝手术。能维持治疗体位45分钟不动。年龄80岁，性别不限。转移瘤最大径 5cm ，一程治疗的肿瘤数目4 个。一般状况按Karnofsky Performance Status 评分标准60分，能耐受放疗。或ECOG02肝肾功能正常，WBC4109/L、PLT80109/L签署知情同意书肺功能正常或轻度以下受限。,技术方案： 【排除标准】,【排除标准】孕妇或哺乳期病人。恶液质状态。病人在医疗支持条件下都不能维持治疗体位45分钟。,技术方案：【治疗/研究计划】,定位每一位患者均采用适当的固定方式，多数病人都手臂朝上固定在一个真空固定袋上，该固定袋从患者头部延伸至骨盆，与一带侧翼的体板贴合。在固定妥当后，分别在病人吸气末和呼气末以及自由呼吸状态下进行CT扫描定位，之后将三个系列所得图象进行融合，在充分了解肿瘤呼吸动度的情况下勾画靶区。,技术方案：【治疗/研究计划】,靶区勾画大体靶体积（GTV）: 肺部CT上实体肿瘤的边界，应当按照三个系列的融合图像在肺窗下进行勾画，纵隔淋巴结的范围在纵隔窗确定。PET仅用于临床分期。临床靶体积（CTV）：GTV为肿瘤的实体边界，而CTV应在GTV外扩8mm。CTV不应超出解剖边界之外，除非有外侵的证据，例如，如果CT/MRI证实没有胸壁或椎体受侵，CTV就不能延伸入胸壁或椎体。计划靶体积（PTV）：CTV外扩3mm边界为PTV，是日常摆位过程中的误差因素。,技术方案：【治疗/研究计划】,剂量分割模式计划要求50 剂量线覆盖CTV、70剂量线覆盖GTV。病灶3cm，50剂量线处810Gy/次，4048Gy/4-6次。病灶3-5cm，50剂量线处5Gy，50Gy/10次。纵隔淋巴结的剂量参照原发肿瘤，剂量略低。,技术方案： 【预期结果 】,利用x2检验进行疗效评价；利用Kaplan-Meier法计算局部控制率、局部无进展生存率、总生存率、生存期、有效率。利用COX比例风险回归模型分析影响局部疗效的因素。,可行性分析,技术力量：我科具有从事该项治疗多年的一批医生、物理师、技师、护士；设备力量：我科已配备了16排定位CT、直线加速器、体部伽马刀等现代放疗设备，目前最先进的现代放疗设备Tomotherapy（断层治疗机）也正处于装机阶段；,可行性分析,治疗方案