早产现状及防治对策杨孜-prin

早产现状及防治对策,北京大学第三医院杨 孜, PJS,中华医学会 妇产科学分会 产科学组中华妇产科杂志2007年7月第42卷第7期,背景早产的诊断与治疗推荐指南（草案）,早产的定义,欧、美国家孕周不足37周, 或孕期小于259天, 此新生儿就被定义为早产儿台湾省懷孕2036週發生的分娩稱為早產；出生體重低於2500公克稱為低體重，出生體重低於1500公克者稱為極低體重。中国妊娠在满28周以后至满37周以前的分娩。即从末次月经第一天开始计算，在孕龄第19658天内结束的分娩。,乐杰等, 第7版妇产科学：第86-87页,早产的发病率,中国早产儿发生率7.8台湾省早产发生率510% 美国早产儿的发生率大约是12%,乐杰等, 第7版妇产科学：第86-87页,1992年2003年，不同种族，早产儿占活产儿的比例,CDC 2004.,美国活产儿中早产儿的比例 1990 to 2004,10.6,11,11,11.4,11.8,11.6,12.3,12.5,Hoyert DL, et al Pediatrics 2006 Jan ;117 (1):168-83.,早产儿的转归,所有死亡新生儿中28% 为早产 (占无畸形儿死亡中的70% )早产婴儿死亡 率 (小于 3cm是排除早产发生的较可靠指标对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义,早产的预测fFN,正常妊娠20周前，阴道后穹隆分泌物中可呈阳性改变2235周间，应呈阴性36周后，可呈阳性,早产的预测fFN,孕2435周间fFN阳性先兆早产症状预测早产敏感度50左右特异度80901周内分娩敏感度71，特异度89fFN阴性先兆早产症状1周内不分娩的阴性预测值为982周内不分娩为95,早产的预测宫颈长度fFN,有先兆早产症状，胎膜未破，宫颈长度140次/分钟子痫多胎妊娠多种静脉药物与糖皮质激素合用,临床处理注意事项,肺水肿防治记录总入液量，控制液量不超过2000ml/日同时应用糖皮质激素、多胎妊娠等因素时注意减少输液量同时应用其他输液药物时应注意减少输液量必要时应用微泵加强监测产妇体位是否不能平卧？产妇是否胸闷气喘？产妇肺部是否有啰音？是否有泡沫痰？处理：立即停用安宝，应用利尿剂,临床处理注意事项,其他副反应震颤：不用处理胃肠道反应：对症处理：半流食物，少吃多餐，或暂缓进食严重者视情况停药便秘:对症处理,临床处理注意事项,静点安宝一周以上测血钾，每周2次如低血钾则补钾静点安宝超过一个月测肝功能如有损害，进行保肝治疗长期5-10滴/分钟滴速静点，输液量控制在1000ml/天以下防治新生儿低血糖,临床处理注意事项,结束妊娠如可以选择时间结束妊娠，则停止安宝应用24小时后，进行剖宫产如需要即时结束妊娠，建议手术结束之前用宫缩剂，防止产后出血,安宝口服维持治疗的有效性,P0.05,需要重新注射给药的病例数试验组显著少于对照组开始口服给药至复发宫缩或分娩的间隔时间试验组显著长于对照组,Creasy RK, Oral ritodrine maintenance in the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol.1980;137(2):212-219,远期随诊,美国资料随诊20名孕期用安宝母亲的儿童，79岁，体格发育 、智力发育和未用药组儿童无差异,Evaluation of Seven-to Nine-Year-Old Children Exposed to Ritodrine In Utero.Obstetrics & Gynecology;1984,64(4):485-488,安宝与硫酸镁的比较 适应症,硫酸镁抗惊厥、抗高血压药物,安宝预防妊娠20周后的早产、先兆早产FDA和SFDA批准的应用于抗早产的宫缩抑制剂,安宝与硫酸镁的比较 药代动力学特点,硫酸镁分布并作用于全身平滑肌,安宝选择性作用于子宫平滑肌2受体半衰期1.7-2.6h,抑制宫缩需要冲击量抑制宫缩起效慢抑制宫缩作用弱全身扩血管副反应大,可以低剂量起始静点抑制宫缩起效快抑制宫缩作用强,安宝与硫酸镁的比较 药理学特点,硫酸镁血镁浓度2.1-2.9mmolL 抑制宫缩5mmolL 抑制呼吸 心率失常 12mmolL 抑制心跳安宝对心肌1受体有部分激动作用,治疗窗与中毒窗很接近,可作为起效的标志,硫酸镁抑制宫缩的有效性分析,硫酸镁是全身分布，其药代动力学决定了其抑制宫缩显效慢，作用温和药物在靶器官子宫达到一定的浓度才可发挥作用，达到有效浓度需要一定的时间,硫酸镁抑制宫缩的有效性分析,硫酸镁的全身分布，其用法决定了其抑制宫缩显效慢，作用温和国外冲击量46g，维持量26gh国内冲击量4g，维持量12gh。国内不用大剂量用的原因：中国人的耐受性：硫酸镁全身副反应较多发生，患者感觉难受，包括剧烈头疼等血管扩张作用。有的患者低剂量就不能耐受国内不常规监测血镁浓度患者镁中毒的个体差异大，也与肾脏排泄功能相关，不可预知,临床有效性试验证实,P0.001，P48g)的情况下明显增高*建议重新考虑是否将硫酸镁作为一线抗早产药物，并以更详细的临床试验来评估硫酸镁未被证实的产科疗效以及对胎婴儿长远的影响*有循证医学数据显示硫酸镁抑制宫缩较盐酸利托君显著增加新生儿死亡率,David A.Grimes MD. Magnesium Sulfate Tocolysis-Time to Quit.Obstetrics & Gynocology,108(4):986-989 李小毛等，宫缩抑制剂利托君治疗早产的Meta分析，循证医学2002,2(3):141-145,临床安全性试验证实,安宝组的心血管反应,没有病例因心血管反应终止治疗没有发生肺水肿、心衰等严重并发症,朱宝馀等，羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。中华妇产科杂志1996；31（12）：721723,硫酸镁组副反应孕妇常有潮热、胃肠不适,但无硫酸镁中毒病例。胎动减少和(或)胎心率基线变异减少41例,占66.13%2例新生儿出现低钙血症。,循证医学数据,Tocolytic treatment for the management of preterm labour: a systematic review 宫缩抑制剂在早产管理中的应用：系统回顾Singapore Med J. 2006;47(5):361-366 Tan T C,总结14个符合进行荟萃分析严格要求的一线研究,循证医学24小时内分娩,降低24小时内分娩率，受体激动剂较硫酸镁具有显著优势,循证医学7天内分娩,降低7天内分娩率，受体激动剂较硫酸镁具有显著优势,循证医学数据,These effects were significant for beta-agonists, but not magnesium sulphate. 循证医学数据证实，对延长妊娠有显著作用的有：受体激动剂，但硫酸镁不是这样。From our systematic review,there were no statistically difference between magnesium sulphate and a placepo to prolong pregnancy.在我们的系统评价中，硫酸镁与安慰剂延长孕龄并无统计学差异。,安宝临床应用优势,FDA唯一批准和ACOG推荐的预防早产的药物 选择性作用于子宫2受体，抑制子宫平滑肌收缩频率与强度显效时间快，有效提高分娩孕周，延长妊娠天数，减少宫缩复发安全阈值宽，较硫酸镁安全有效宫缩抑制与心血管反应可平衡调节,宫缩抑制剂其它2受体激动剂,硫酸舒喘灵片博利康尼片特布他林片,宫缩抑制剂3前列腺素合成酶抑制剂,作用机理： 抑制PG的合成或阻断对靶器官的作用。 通过阻断PG合成酶，抑制花生四烯酸转变为前列腺素，减少前列腺素合成，从而抑制子宫收缩,消炎痛（吲哚美辛 indomethacin)（片剂）直肠给药：首量100mg，此后25mgQ4-6h或50mgQ6h口服给药：50mgQ8h，24小时后25mgQ6h, 日200mg。32周前使用相对安全，应监测羊水量和动脉导管的宽度 禁忌：胃溃疡、肾病、羊水少、凝血系统障碍注意：可通过胎盘，对胎儿心血管作用，特别是胎儿动脉导管狭窄、早闭合, 肺A高压，可减少胎儿尿量，增加脑室出血发病率副反应： 头痛、恶心、胃肠不适,宫缩抑制剂4钙通道阻滞剂,作用机理： 通过影响肌细胞膜表面的钙通道，阻止细胞外钙离子内流,降低细胞内钙浓度,达到抑制子宫平滑肌收缩的作用,心痛定（片剂）硝苯地平首量 10mg 舌下含服， 1次/20min，可1-3次，此后10mg q6/8h 口服首剂口服20mg，以后10-20mg q6-8h注意：可增加镁离子毒性，应避免与MgSO4合用；血压下降可减少胎盘灌流量副反应：头晕、潮热、心悸、鼻出血、低血压等,宫缩抑制剂5催产素受体拮抗剂-阿托西班（Atosiban）,作用机理：非肽类的催产素受体拮抗剂,防止第二信使的形成及钙离子的转移,占领催产素受体而起效长期使用不会改变子宫肌层对缩宫素的敏感性最早报告在1987年，此后1995年、1996年、2001年均有国际上多中心研究报导，效果与肾上腺素能受体激动剂相似，副反应以消化症状为主FDA尚未批准阿托西班的临床使用,宫缩抑制剂的合理选择,早产，尤其胎膜早破时宫缩抑制剂的应用目的是阻止宫缩、有时机促胎肺成熟原则上主张短期应用，静脉用宫缩抑制剂最好单独使用谨慎联合应用静脉点滴抑制宫缩后，如再发宫缩可再重复静点疗程静点后应用口服制剂预防宫缩复发,早产的治疗,宫缩抑制剂 需要考虑胎龄、早产的原因和药物禁忌症抗生素治疗 如果有感染发生或有胎膜早破促胎肺成熟促进胎儿生长转运分娩方式,循证医学,Does cesarean section prevent mortality and cerebral ultrasound abnormalities in preterm newborns?J Matern Fetal Neonatal Med. 2007 Feb;20(2):151-9. Links Whether an actual decrease in cerebral palsy has been masked by increased survival of infants delivered by CS or not,循证医学,RESULTS: In newborns of gestational age or=32 weeks, the adjusted ORs remained close to one for both elective CS and emergency CS.,循证医学,CONCLUSIONS:CS does not reduce overall mortalit