二级心理诊断技能

心理诊断技能,第一节 鉴别诊断,第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断第二单元 识别重性精神病第三单元 常见人格障碍的特点,第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断,学习目标：学会对神经症与正常心理、器质性精神病、人格障碍的鉴别（一）神经症与不健康心理状态的分界线1 神经症的临床评定方法,心理冲突,常形,变形,与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件。例:夫妻感情不和,离婚 不离婚有明显的道德性质,不论你持什么道德观点,你总是可以将冲突的一方视为道德,而冲突的另一方不道德,心理冲突的常形二特点,心理冲突变形的二个特点,与现实处境没关系，或其涉及生活中的鸡毛蒜皮的事情,让人们难理解,都是些很容易可以解决的.不带明显的道德色彩例:吃药 不吃药,心理冲突的变形是神经症的，而心理冲突的常形则是大家都有的经验。显然，如果限于心理冲突的常形，甚至并没有什么痛苦的心理冲突，那么。充其量只是心理生理障碍，而不是神经症。要注意的是，一旦出现头痛，失眠，记忆差或内脏功能障碍，原来不明显的心理冲突便会尖锐化，也很容易发生变形，例如明显的疑病症状。,神经症的临床评定简易方法,1)病程:短程 不到3月 评分 1中程 3-12月 评分 2长程 1年以上 评分 3,2)精神痛苦的程度,轻度 自己可以主动设法摆脱 1分中度 自摆脱不了需别人帮助 或处境改变才能摆脱 2分重度 几乎完全无法摆脱，即 使别人安慰开导他或陪 3分 他娱乐或易地休养也无 济于事,社会功能,轻度 能照常工作学习以及人际交住只有轻微妨碍 1分中度 工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免。 2分 重度 完全不能工作，不得不休病假或退学或某些 必要社会交往完全避免。 3分,如何评定,总分分不够诊断为神经症分可疑，需进一步观察确诊分可诊断神经症对神经痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行。P4例1-2-(怕老鼠的女青年；担心女友离去不能工作的男青年),神经症与器质性病的鉴别,必须常规检查，必要时定期复查，要有相应的、资料。（注意不能一次定诊断）注意两病并存和两病同时治疗。,神经症与人格障碍,西方已多轴诊断，在国内要推广。除了临床综合症的诊断外，都必须确定有无人格障碍。神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。,DSM-多轴诊断,轴 临床精神障碍轴 人格障碍、精神发育迟滞轴 一般躯体情况轴 社会心理及环境问题轴 精神功能总评估,(二)区分不同类型的神经症,1 神经衰弱(症状可分三组) 与精神易兴奋相联系的精神疲劳。情绪症状主要（烦恼、易激惹、心情紧张）须具备三特点 感到痛苦常向别人倾诉寻求帮助或治疗； 感到控制不了或摆脱不了；情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。常见的心理生理障碍：睡眠障碍；头部不适感；个别内脏功能轻度或中度障碍。,关于神经衰弱症状的解释,分为两组：一与精神易兴奋相联系的精神易疲劳1精神易兴奋主表是联想和回忆增多而杂乱；这是一种主观体验，病人感到分心和控制不住，但不伴有言语运动增多，因此不同于轻躁狂的心情高涨和精神运动性兴奋。引起兴奋的事件并不一定是令人不愉快的，甚至可以是令人愉快的。,还有一点不同于躁狂的地方是，思想倾向于兜圈子和重复，杂乱无意义而使病人苦恼，而躁狂病人的思想内容具有新奇性甚至创造性，不断推陈出新，引人入甚。临床病例最常见的情况是病人的思想活动伴有苦恼的内容，病人联想和回忆的内容几乎都是过去不愉快的经历，现在使人苦恼的事件和处境以及将来可能发生的风险。,注意力不集中与精神易兴奋往往是同一回事。被动的转移注意力，不能专注，“脑子乱”。 神经易兴奋的另一表现是感觉过敏，健康人完全无所谓的普通刺激，病人却感到难受甚至疼痛。,精神易疲劳,疲劳的三种：正常的疲劳；躯体疾病时的疲劳；情绪性疲劳。神经衰弱的疲劳具有弥散性，干什么都累。神经衰弱疲劳的另一个特点是它带有明显的情绪性神经衰弱的疲劳不伴有欲望和动机的减退，这种心情跟抑郁症是不同的。但最典型的神经衰弱症状是疲劳与精神兴奋二者相结合，病人在感到疲劳的同时心里想的却很多，欲念十分活跃。,二情绪症状,迫切求治的神经衰弱病人几乎无例外的都有情绪障碍神经衰弱的情绪症状主要有三：烦恼；易激惹；心情紧张。情绪具备以下特点：（1）病人感到痛苦，倾向于见人就诉苦 或求助求治；（2）病人感到控制不住或摆脱不了（3）情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。,1烦恼：烦恼区别于焦虑焦虑是没有明确对象和具体观念内容的忐忑不安和提心吊胆。烦恼则不同，它总是有现实的内容。烦恼似乎是自找苦吃。 健康人区别于这种病人之出并非没有烦恼，而是有烦恼也有愉快和欢乐。一个人愈是企图通过思考去消除烦恼，他就会被烦恼纠缠，难以脱身，这是烦恼设下的陷阱。烦恼和欲望直接相联系。,2易激惹：易激惹指容易生气和发怒，容易急躁，一点小事就急得不得了，按捺不住。要区别精神病性易激惹和神经症性易激惹。易激惹很容易损害人际关系，而人际关系不融洽又使易激惹趋于恶化。,易激惹可以发生变形：（1）容易伤感；（2）好打抱不平；（3）弥散性敌意和烦恼一样，易激惹也是过分压抑和过分控制的结果。,3 心情紧张,过度紧张-指社会和客观情况允许甚至要求松弛下来但仍不能松弛.特点:紧迫感、负担感、自控感、精神过敏、效率下降,三、神经衰弱心理生理症状,指生理功能障碍，常见有：1.睡眠障碍 失眠 估计的睡眠时间和实际睡眠时间之差，可以叫做回顾性失眠。有些病人诉述整夜不眠，而他们的配偶却听到病人打鼾，这叫做睡眠感丧失。,造成这两种情况的因素有：（1）对失眠过分担心和重视；（2）对做梦有误解，认为做梦等于没睡，甚至比不谁更坏，其实，做梦是人类的一种普遍现象；（3）把白天的各种不适感和不快情绪都归咎于失眠。显然，为失眠烦恼实际上起了回避现实的作用。,2.头部不适感 主要是紧张性头痛3.个别内脏功能的轻度或中度障碍 内脏功能障碍通常只限于个别的器官。 首推消化系统和性功能障碍，心血管和呼吸功能障碍也不少见。 总的来说，神经衰弱起病较慢，病期迁延，病程和结局主要取决于人格和生活处境这两个因素。,相关知识:1 恐怖性神经症例,害怕与处境不相称病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物神经系统功能障碍。对所怕的处境的回避，直接造成社会功能的损害。例P12 （对烟味的恐惧-出现哮喘，实对肺癌的恐惧）,2 焦虑性神经症例,焦虑的情绪体验 焦虑的身体表现（运动性不安和植物神经功能障碍）例P14（外企中年男性生意不好，无中生有的担忧导致生理症状）,3.强迫性神经症,因为自我强迫和自我反强迫而造成精神痛苦。例P15（发现父亲“不轨内容”信息，息管理睡前仪式）,4.躯体形式障碍的疑病性神经症主要有三种症状,对健康过虑；对身体的过份注意；感觉过敏和疑病观念（妄想除外）例P12(自认为有消化道癌症),5. 抑郁性神经症 (不典型的神经症)兴趣减退甚至丧失对前途悲观无助感感到精神疲惫自我评价低感到生活或生命本身没有意义上症至少持续两年，且至少23的时间处于抑郁状态例P16（妻子要求离婚引起病人就诊）,6.人格解体神经症,狭义的人格解体现实解体身体解体情感解体人格解体的特征是：病人对异常体验的主观性有清楚地了解，因而感到不快和苦恼，甚至在突然发生时感到惊恐不安,自我意识,自我，一般是指“一个人精神活动内在联系的组织者”在自我的成长过程中自我是通过与外界环境的对抗来确定自己的界限。自我的功能主要是检验现实、适应环境和面对外界现实确定自我的范围，控制情感与本能活动以及对体验予以综合整理、调节。,人格解体,一般来讲人格解体是指对自我与周围现实的一种不真实感觉来讲的，对自我的不真实感即指狭义的人格解体。人格解体是丧失存在意识，不能觉察本人的精神活动或躯体的存在，丧失了一种“自我”的感觉例：自己与周围环境之间似乎存在某种空隙，期间好似放置了一个玻璃屏幕，透过它去看世界感到周围事物似乎是虚无缥缈的。,注意事项有些神经症性心理障碍的求助着，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。有的人在强烈的精神刺激下，出现一段时间的情绪波动，类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转，症状消失，这可以称之为“神经症性反应”所谓没有器质性得病变作基础，是指求助着的症状不能用器质性病变来解释。,第二单元 识别重性精神病,国际疾病分类第十次修订版（ICD-10），,1 双相情感障碍-F31,主诉 患者可能再一段时期内出现下面所描述的抑郁、躁狂或兴奋。诊断要点（典型症状）躁狂期出现： 经历和活动增加 心境高涨或易激惹 言语加快 失去控制 睡眠需求减少 自高自大 患者注意力容易转移,患者也可能在某段时间内出现抑郁： 心境低落或悲伤 兴趣或快感缺失下列相关症状也经常存在: 睡眠紊乱 注意力集中困难 自罪或自我贬低 食欲紊乱 疲乏或精力减退 自杀观念或行为两者之任何一种形式可能占优势.可能频繁发作也可能间以正常心境的时期.,严重的病例在躁狂或抑郁期间可能伴有幻觉(凭空听到声音或看到事物)或妄想(怪异不符合逻辑的信念).鉴别诊断 酒精或药物使用可能引起类似的症状.如果存在严重的酒精或药物使用,参见酒精使用障碍和药物使用障碍,2 抑郁症- F32,主诉 患者最初可能表现出一个人或更多的躯体症状(疲乏,疼痛).进一步的询问会发现抑郁或兴趣的丧失.有时易激惹是主要的问题.某些群体是高危人群(例如,最近分娩或患过中风者,帕金森氏病或多发性硬化患者).,诊断要点: 心境低落或悲伤 兴趣或快感丧失下列相关症状经常出现 睡眠紊乱自罪或丧失信心 疲乏或精力减退或性欲减退 激越或运动,言语迟缓食欲紊乱自杀观念或行为注意集中困难焦虑或精神紧张症状也经常出现,鉴别诊断 如果存在幻觉(凭空听到声音,看到事物)或妄想(怪异或不寻常的信念),参见急性精神病性障碍-F23中这些问题的治疗.考虑会诊治疗问题. 如果患者有躁狂发作史(兴奋,心境高涨,言语加快),参见双相情感障碍-F31. 如果存在严重的酒精或药物使用,参见酒精使用障碍-F10和药物所致障碍-F11. 某些药物可能产生抑郁症状(例如:B受体拮抗剂,其他抗高血压药物,H2受体拮抗剂,口服避孕药,皮质醇激素).,3 恐怖障碍- F340,(包括广场恐惧症,社交恐惧症)主诉 患者可能因为恐惧而回避或限制某些活动. 他们难于就诊,去购物或拜访别人. 患者有时出现躯体症状(心悸,气短,“哮喘”).询问会发现某些特定的恐惧.诊断要点 对某些场所或事件的不明原因的强烈的恐惧.患者经常完全回避这些场景.,常见的引起恐惧的场景包括:离开家空旷的场所当众讲话 人群或公共场所社交场合患者可能因为恐惧而不能离开家或不能独处.鉴别诊断如果焦虑发作突出,参见惊恐障碍-F41.0如果心境低落或悲伤突出,参见抑郁症-F32#治疗指南中的许多原则也可反过来帮助对特定的恐惧(如恐水,恐高)进行鉴别.,4 惊恐障碍- F41,主诉患者可能表现出一种或更多的躯体症状(例如:胸痛,头晕,气短).进一步询问可发现下面描述的典型发作方式.诊断要点难以解释的焦虑或恐惧发作,突然出现,发展迅速,可能仅持续数分钟.发作经常出现一些躯体症状诸如心悸,胸痛,窒息感.胃部不适,头晕,非现实感,或是害怕遭遇灾难(失去控制或发疯,心脏病发作,突然死去).一次发作经常会导致对再次发作的恐惧并且会回避曾经发作的场所.,患者会回避可能产生类似于惊恐发作的躯体感觉的运动或其他活动.鉴别诊断许多躯体疾病可能引起类似于惊恐发作的症状(心率失常,脑缺血,冠心病,甲状腺毒肿).这些诊断大多可从病史及躯体检查加以排除.如果发作仅仅发生于某些特定的恐惧的场所,参见恐惧障碍-F40.如果同时存在心境低落或悲伤,参见抑郁症-F32#.,5 广泛性焦虑障碍- F41.1,主诉患者最初可能主诉与紧张有关的躯体症状(例如:头痛,心脏剧跳)或者失眠.进一步询问可能发现焦虑是主要的.诊断要点多种焦虑或紧张性症状:精神紧张(担心,感到紧张或不安,注意力不集中)躯体紧张(坐立不安,头痛,震颤,不能放松)植物神经兴奋(头晕,出汗,心跳加快或剧跳,口干,胃痛),症状可能持续数月并经常出现.常由应激性事件所诱发,尤其是那些具有慢性忧虑倾向的人.鉴别诊断 如果心境低落或悲伤占有优势,参见抑郁症-F32#. 如果存在突然的非诱发性的焦虑发作,参见惊恐障碍-F41.0. 如果存在恐惧并回避特定的场景,参见恐怖障碍-F40.,如果存在严重的酒精或药物使用,参见酒精使用障碍-F10和药物使用障碍-F11#.某些特定的躯体状况(甲状腺毒症)或用药(甲基黄嘌呤,B受体激动激)可能引起焦虑症状.,6 混合性焦虑抑郁障碍-F41.2,主诉 患者表现出各种各样的焦虑和抑郁症状. 起初可能主诉 一种或更多的躯体症状(例如:疲乏,疼痛).进一步会出现抑郁心境和/或焦虑.诊断要点 心境低落或悲伤 兴趣或快感缺失 显著的焦虑或担心,下列相关症状经常存在: 睡眠紊乱 疲乏或精力减退 注意力集中困难 食欲紊乱 口干 紧张和不安 震颤 心悸 头晕 自杀观念或行为 性欲减退,鉴别诊断 如果存在更多严重的抑郁或焦虑症状,参见抑郁症-F32#和广泛焦虑障碍-F41.1的治疗指南. 如果躯体症状占有优势,参见难以解释的躯体症状-F45. 如果患者有躁狂发作史(兴奋,心境高涨,言语加快)参见双相情感障碍-F31. 如果存在严重的酒精或药物使用,参见酒精使用障碍-F10和药物使用障碍-F11#.,7 适应障碍-F43.2,主诉患者感觉不能承受生活的重压或难以应付.可能存在与应激有关的躯体症状诸如失眠,头痛,腹痛,胸痛和心悸.诊断要点对近期的应激性或创伤性事件的急性反应.由某一事件或专注于此事引起的极度痛苦.可以以躯体症状为主.,其他症状可能包括: 心境低落或悲伤 焦虑 担忧 感到难以应付 急性反应通常持续数天到数周.鉴别诊断 如果存在分离性症状(突发的不寻常的或戏剧性的躯体症状),参见分离性(转换性)障碍-F44.,急性症状可能随时间而持续发展存在或发展.如果明确的症状持续存在超过一个月,应考虑其他诊断: 如果持续存在明显的抑郁症状,参见抑郁症-F32#. 如果持续存在明显的焦虑症状,参见抑郁症-F41.1. 如果持续存在应激相关的躯体症状,参见难以解释的躯体主诉-F45. 如果症状可归于失去亲人,参见居丧障碍-Z63.,8 分离性(转换)障碍-F44,主诉患者表现出不寻常或戏剧性的躯体症状,例如抽搐,遗忘,出神,感觉丧失,视觉紊乱,肢体瘫痪,失音,身份识别障碍,“附体”状态.诊断要点躯体症状有下列特点:表现不同寻常与已知疾病不一致.经常起病突然并与心理应激或困难的个人处境相联系.,急性病例的症状可能富有戏剧性且不同寻常随时间经常改变与别人的关注有关在某些慢性病例,患者可能面对严重的问题,却显得无动于衷.鉴别诊断 应仔细考虑可能引起这些症状的躯体原因.完整的病史以及详细的躯体检查(包括神经系统)很有必要.神经系统疾病的早期症状(例如:多发性硬化)可能类似转换性症状. 如果存在其他难以解释的躯体症状,参见难以解释的躯体主诉-F45.如果存在突出的抑郁症状,参见抑郁症-F32#.,9 难以解释的躯体主诉-F41.1,主诉可以存在的任何躯体症状.症状可能因为文化不同而变化多端.主诉可能单一或多样,并可能随时间而变化.诊断要点各种各样无躯体性解释的躯体症状(需要完整的历史和躯体检查以确定这一点).无视各种阴性检查结果而经常就诊.某些患者可能主要关心摆脱躯体症状.有些患者可能担心患有躯体疾病,不相信没有躯体疾病(疑病症).抑郁和焦虑症状较为常见,鉴别诊断寻求镇痛药物以减轻疼痛可能是药物使用障碍的一个症状.参见药物使用障碍-F11#.如果心境低落或悲伤占有优势,参见抑郁症F32#.如果存在有关症状的奇怪观念(例如:器官正在溃烂的想法),参见急性精神病性障碍-F23.如果焦虑症状占有优势,参见惊恐障碍F41.0和广泛性焦虑障碍-F41.1.,10 神经衰弱- F48(包括慢性疲劳),主诉患者可能诉说: 缺乏精力/疼痛/容易感到疲劳/难以完成工作患者可能要求开病假证明或功能残缺证明 诊断要点* 精神性或躯体性疲劳* 轻微劳作后就感到疲劳,休息后仍无明显缓解* 缺乏精力,其他常见症状包括:头晕 易激惹头痛 疼痛睡眠紊乱 性欲减退难以放松 记忆力和注意力减退* 这种障碍可能发生于感染或其他躯体疾患之后,鉴别诊断许多躯体障碍能引起疲劳。完整的病史和躯体检查必不可少如果心境低落或悲伤占有优势，参见抑郁症F32#。如果焦虑发作占有优势，参见惊恐障碍F41.1。如果难以解释的躯体症状占有优势，参见难以解释的躯体主诉F45。,11 进食障碍- F50,主诉患者可能因为暴食或采取极端的节食手段例如自己诱导的呕吐，过多服用减肥药物等来就诊。家人可能因为患者体重减轻，拒绝进食，呕吐或停经而寻求帮助。诊断要点常见的要点有：不可理喻的害怕长胖或体重增加过分努力控制体重（严格的节食，呕吐，使用泄药，过多的锻炼）否认体重或饮食习惯是问题所在,神经性厌食患者通常表现为：体重很低仍严格节食扭曲的体重（如无端认为自己体重过重）停经神经性贪食患者通常表现为：暴食（在短时间内吃进大量食物）诱导排出（自己诱导的呕吐，服用利尿剂或泄剂）同一患者可能在不同的时间表现为厌食或贪食。,鉴别诊断抑郁可能与暴食或厌食并存。参见抑郁症F32#。厌食症和暴食症均可引起需要监测或治疗的躯体障碍（停经，低钾血症，惊厥，心律失常）。,12 睡眠问题(失眠)- F51,主诉患者为睡眠障碍影响白天的生活而痛苦。诊断要点入睡困难睡眠不安或不深，或睡后觉得不解乏频繁或延长的觉醒期,鉴别诊断短期的睡眠问题可能导致应激性生活事件，急性躯体疾病或生活节律的改变。持久的睡眠问题可能提示其他的原因：如果心境低落或悲伤，及缺乏生活兴趣突出，参见抑郁症F32#。如果白天的焦虑占优势，参见广泛性焦虑F41.1。,酒精或物质滥用可能以睡眠问题作为主诉。询问当前的物质使用情况。考虑可能引起失眠的健康问题（例如：心脏衰竭，肺部疾病，疼痛）。考虑可能引起失眠的用药（例如：类固醇，茶碱，减充血剂，某些抗抑郁剂）。如果患者睡觉时鼾声很响，考虑睡眠呼吸暂停。从同眠者处获取睡眠情况会有帮助。睡眠呼吸暂停的患者经常抱怨白天困倦却意识不到夜间的觉醒。,13 性功能障碍(男性)- F52,主诉患者可能不愿意讨论有关性的事情，而是诉及躯体症状，心情抑郁或婚姻问题。,诊断要点 男性中常见的性功能障碍有:勃起障碍或阳痿(不能勃起或不能维持到达满意的性交流)早泄（射精过早不能达到满意的性交流）性高潮障碍或射精延迟（射精严重延迟或不射精，或是仅在入睡后才发生射精）性欲低下（双方准备要孩子或女方性欲很强时 更成为问题）,鉴别诊断如果心境低落或悲伤占有优势，参见抑郁症F32#婚姻关系中出现的问题经常影响性功能障碍，尤其是性欲障碍射精问题可能是境遇性的（例如：操作焦虑，过于兴奋，对性伴侣的矛盾情感）或可能由于药物引起，但是特殊的器质性病因较为少见。某些躯体因素可能导致阳痿，包括糖尿病，高血压，多发性硬化，酒精滥用和各种药物。,14 性功能障碍(女性)- F52,主诉患者可能不愿意讨论有关性的事情，而是诉及躯体症状，心情抑郁或婚姻问题。,诊断要点 女性中常见的性功能障碍有:性欲低下（双方准备要孩子或男方性欲很强时问题会更突出）在试图插入时阴道痉挛或阴道肌肉的痉挛性收缩(常见于不美满的婚姻)性交困难（性交过程中阴道或盆腔区域的疼痛）性乐缺失（体验不到性高潮）,鉴别诊断如果心境低落或悲伤占有优势，参见抑郁症F32#。婚姻关系中出现的问题经常引起性功能障碍，尤其是性欲障碍阴道痉挛极少有躯体病因可能导致性交困难的因素包括阴道感染，盆腔感染（输卵管炎）及其他盆腔病变（肿瘤或囊肿）性交中的快感缺失很常见。病因不明，某些药物治疗可能有效。,15 精神发育的迟滞-F70,主诉：在儿童期：一般发育的延迟（行走，说话，便溺习惯的训练）因为学习能力差，有学业困难及与其他孩子相处困难行为问题在青春期同龄伙伴相处困难不适当的性行为,主诉（接上）在成人日常功能困难（例如：做饭，清洁）正常社会发展方面的问题（例如：找工作，结婚，抚养孩子）诊断要点 迟缓或不完全的精神发育会导致：学习困难社会适应问题,诊断要点（接上）严重程度方面可分为：严重的迟滞（通常在2周岁前发现，日常自理需要帮助，仅会说简单话语）中度迟滞（通常在35岁时发现，能在监护下做简单工作，日常活动需要指导或监督）轻度迟滞（通常在学龄期发现，学业差，但能够独立生活并胜任简单工作）如果可能，评估应该考虑到适当的训练和康复问题,鉴别诊断特殊的学习困难，注意缺陷障碍（参见多动障碍F90），运动障碍（例如：脑性瘫痪）以及感觉问题（例如：失聪）等也可能影响学校表现。营养不良或慢性躯体疾病可能导致发育迟缓。精神发育迟滞的大多数病因还不能治疗。较为常见的可治性病因包括甲状腺功能低下，铅中毒以及某些先天性的代谢障碍（例如：苯丙酮尿症）。,16 多动(注意缺陷)障碍-F90,主诉患者：不能静坐总在活动不能等待他人不听别人说些什么注意集中困难年幼患儿可能难以完成学业,诊断要点严重的注意力维持困难（注意时限短，活动变化频繁）异常的躯体性不安（在课堂上和吃饭时最明显）冲动性（患者不能排队等待，或未经思考就行动）有时可能存在纪律问题，学习成绩差，容易出事故。这种行为模式存在于所有场合（家庭，学校，娱乐）。避免过早诊断。躯体活动较多并非总是不正常的,鉴别诊断 也要考虑存在：某种特殊的躯体疾病（例如：癫痫，胎儿酒精综合症，甲状腺疾病）广泛性情绪障碍（患者表现出焦虑障碍）孤独症（存在社交/言语损害及刻板行为）品行障碍（患者表现出无目的的破坏性行为，参见品行障碍F91#）轻度精神发育迟滞或学习困难多动行为既可以导致也可以归于父母-子女关系问题。对家庭关系的评估可能很重要。,17 品行障碍-F91#,主诉父母或学校老师可能就如何应对破坏性行为而寻求帮助诊断要点某种持续的具有异常攻击性或反抗性的行为模式，例如：打架/偷窃/残忍/故意破坏/撒谎/逃学/欺负别人*品行必须根据相应年龄和文化背景的正常规范来判断*品行障碍可能与在家庭和学校中的应激有关,鉴别诊断某些反叛行为可能属于正常范围家庭中教养原则不一致或冲突，或是学校的监督不够，都可能导致破坏性行为破坏性行为也可能由抑郁状态，学习困难，环境问题或父母-子女关系问题所引发。可能伴发有多动障碍。如果活动过多和注意力不集中占有优势，参见多动障碍F90。,18 遗尿症-F98.0,主诉 反复尿裤子或尿床诊断要点 排尿控制能力的发育延迟(注意: 智龄不足5岁时夜间尿床是正常的)排尿通常是不自主的，但偶尔是故意的或从出生之时持续至今，或出现于一段时间的正常排尿之后有时与更广泛的情绪及行为障碍合并出现可能在应激或创伤时间后出现,鉴别诊断 大多数遗尿症并无躯体病因（原发性遗尿症），但也可继发于：神经源性疾病(脊柱裂)，这种遗尿也出现在白天糖尿病及利尿剂，它们可引起多尿和尿急惊厥障碍尿道结构异常急性泌尿道感染 广泛性情绪紊乱初步评估应包括尿液检查。如果仅是遗尿而白天排尿正常，则勿需做进一步检查,19 居丧障碍-Z63,主诉 患者感到丧失不可承受沉浸在失去亲人的痛苦之中丧失也可引起躯体症状,诊断要点 正常的悲哀过程包括沉浸在失去亲人的痛苦之中。但是居丧障碍伴随类似抑郁症的症状，例如：心境低落或悲哀睡眠障碍兴趣缺失自责自罪焦虑不安患者还可能日常行为和社会交往的退缩很难考虑将来,鉴别诊断如果丧亲2个月之后仍然表现抑郁的全部症状，应考虑抑郁症的诊断。参见抑郁症F32#。不适当的自罪及无用感与失去亲人无关。显著的精神运动性迟滞直接提示抑郁症。但是类似抑郁症的症状并不预示抑郁症（例如：愧疚在亲人去世之前没为他做什么；想死的念头如“我应该跟他一起死”或“应该换我去死”；某些幻觉如看见了失去的亲人，听见他/她的声音）。,第三单元 常见人格障碍的特点,人格障碍的有三个要素:1 早年开始,于童年或少年起病;2 人格的一些方面过于突出或显著增强,导致牢固和持久的适应不良;3 对病人带来痛苦或贻害周围.,人格障碍指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在接人待物方面 ）。如果人格偏离正常系由躯体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。,症状标准：个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列一项：1.认知（感知及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离2.情感（范围、强度及适切的情感唤起和反应）的异常偏离3.控制冲动及对满足个人需要的异常偏离4.人际关系的异常偏离,严重标准：特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人（如家属）感到痛苦或社会适应不良病程标准：现年18岁以上，至少已持续2年,人格障碍的分类,1 偏执性人格障碍-F60.1以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多余女性2 分裂性人格障碍-F60.2以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠，及人际关系明显缺陷为特点。男性略多于女性,3 反社会人格障碍-F60.3以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男性多于女性。本组病人往往在童年或少年期（18岁前）就出现品行问题。成年后（18岁后）习性不改，主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。,4 冲动性人格障碍-F60.30以情感爆发，伴明显行为冲动为特征，男性明显多于女性。 5 表演(癔症)性人格障碍-F60.4以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点.6 强迫性人格障碍-F60.5以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征。男性多于女性2倍，约70%强迫症病人有强迫性人格障碍。,7 焦虑性人格障碍-F60.6以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全及自卑为特征，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性的夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向8 依赖性人格障碍-F60.7 以过分依赖为特征9 其他或待分类的人格障碍-F60.8 F60.9 包括被动攻击性、抑郁性和自恋性人格障碍,第二节识别病因,第一单元引发心理与行为问题的生物学因素工作程序：（一）咨询或检查求助者是否有躯体疾病（二）对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系（三）考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响（四）考虑性别因素对心理行为问题形成的影响,（一）生理功能的改变与心理活动的改变的相互关系（身心反应）,P34例1-眼病例2-阴道炎,（二）常见躯体疾病所致的心理行为异常,1感染所致的心理行为异常2肺性脑病3肝性脑病4心源性脑病5肾性脑病,6内分泌系统疾病所致的心理行为异常：甲亢、甲底、脑垂体前叶功能减退、肾上腺皮质机能亢进7代谢疾病所引起的心理行为异常8手术后精神障碍,9 艾滋病（AIDS）引起的心理行为异常,HIV感染者和AIDS患者的心理状态 AIDS病毒感染者未接受抗体监测者抗体检查确认阳性者：否认期妥协期抑郁期接受期2 AIDS患者 多数患者会出现心理或情绪危机,其他如癌症病人,中风病人等都会出现一些心理行为的异常,符合一般人病人的心理活动规律.生物学因素导致的心理障碍,在生物因素消除以后,心理症状应逐渐消除.如果有后继性心理障碍,再次出现,就要首先排除生物学因素,而后进行心理治疗.,（三）生物年龄对心理行为活动的影响在考虑生物学因素对心理行为活动的影响时,年龄是一个不可忽视的因素,因为同样的外部条件对儿童和成人来说意义是不同的,心理效应的估价也不同.儿童心理问题就很容易转化为心理障碍,而成人则不然.儿童心理障碍更多以行为障碍为主,如多动,缄默,多于动作或退缩行为等等.,对有问题的儿童,我们可以得出一个最一般的结论,即:问题在学童,根子在父母和教师.少年的.厌学情绪在我国越来越严重.其原因是多方面的.老年人的心理习惯之一是倾向回忆往事,不愿展望未来,因为未来对他们来说不甚乐观.,（四）性别因素对心理行为的影响,注意事项：1注意家长与教师由于没有发展心理学的知识对症状的描述和理解的问题2注意某些躯体疾病病人可能以心理行为障碍为第一症状来访。,第二单元引发心理与行为问题的社会性因素,工作程序：（一）确定相关生活事件、人际关系及所处的生存环境（二）分析所获得的资料，确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系（三）确定社会文化（如道德、风俗、习惯等因素）与心理障碍发生的关系,（一）当发现求助者的问题是由社会性原因引起的，应当重点就经历的生活事件和社支持系统等情况进行查询，并分析其与求助者问题的因果关系。（二）心理应激（三）个人生活方式与心理健康（四）社会支持系统对应激的作用（五）跨文化心理学,注意事项,1注意某些看起来是正性的生活事 件，也会成为应激源。2注意生活事件的发生频率3注意一个人对社会生活事件的认 知评价方式及风俗习惯等因素,第三单元引发心理与行为问题的心理因素,工作程序从个人心理发育史资料入手，查看其认知能力和成长中有无错误观念产生；P43查看求助者对现实问题有无误解或错误评价；P44分析求助者内在世界中有无新旧观念冲突或对人、对事的持久偏见事例；P44寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆。P44,分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向；P47分析经验系统中存在的不利因素（老眼光）P48分析有无深层主观因素价值观（人生价值观）方面的问题；P49分析是否有心理发育迟滞P50,相关知识,所谓认知因素致病是只有与对事物的理解、概念的使用、推理的逻辑和包括自我认知在内的偏差与失误所造成的心理问题和心理障碍认知因素致病在临床上经常可以看到。一类可称为知识性的认知偏差，如错误使用概念，对事物缺乏深刻了解；第二类可称为个性认知偏差，这一类多表现为逻辑使用失误或固执的思维方式。,从心理应激的发生过程来看，一个人的认知评价方式是决定在同样的条件刺激下引起何种情绪反应的关键中介因素。,注意认知评价的某些因素,来自童年的固定信念;来自以往生活中的挫折和痛苦经验;负性自动想法对认知评价的影响;1 自动想法的概念 负性自动想法是在生活事件刺激下快速进入一个人头脑中的似乎有效或真实的想法,2 由于人们也常常不了解他们的想法会影响自己的情绪或行为,可从以下方面进行:有6点P591).来访者描述在看到别人的情绪或行为发生改变时自己所产生的想法“在你脑海中，那种一闪而过的想法是什么？”2).“当时你回忆起这种情况时，你脑子中还会浮现出什么想法？”3).与来访者进行角色扮演4).如果来访这对于识别自动想法还有困难时5).明确一下目前的处境是否会引发来访者过去所经历的体验而使其感到心烦意乱6).布置家庭作业，设计“自动想法纪录表”,情绪障碍的认知模式,情绪障碍的认知模型，即浅层的负性自动想法和深层的功能失调性假设或图式。图式指引对原始材料的收集、记忆和判断，关注和图式一致的信息，在大量的与图示一致、不一致或无关的信息中，图式决定了什么失信息加工的中心，决定着人们的信息选择和对新信息的理解。,当人们的消极的期望与积极的现实相矛盾时，过去的经验往往获胜。假如对自己有价值就必须把所有的事都做成功，这种假设可能导致行为的高质量操作，但也造成了对失败和挫折的过渡敏感，一旦受挫则易于产生消极情绪反应。抑郁患者早年形成的这种潜在的认知结构，已不再经过意识审查，可认为存在于潜意识内（相当于弗洛伊德的原发性过程），在抑郁症发生发展中起着决定性作用。,1功能性失调态度主要有以下几类:脆弱性吸引/排斥完美主义强制性寻求赞许依赖性自主性认知哲学归纳为：成就接纳控制负性自动想法,潜在功能失调性假设可为日后某种严峻的生活事件所启动。假设一旦启动，便有大量“负性自动想法”产生。“负性”是智这些想法总是和不愉快的情绪有关，“自动”是因为它们突现于人们脑内，不是周密推理的产物。 正是这些负性自动想法导致了情绪障碍的症状。情绪障碍发展，又使