焦虑障碍的药物治疗和心理治疗的循证证据

焦虑障碍药物治疗和心理治疗的循证证据,陆峥 教授上海市精神卫生中心,内容,概述焦虑障碍的药物治疗药物治疗与心理治疗的比较,内容,概述焦虑障碍的药物治疗药物治疗与心理治疗的比较,焦虑的定义,焦虑是带有不愉快情绪色彩的正常的适应行为，含有对危险、威胁和需要特别努力但对此又无能为力的苦恼的强烈预期。具体表现为内心的恐惧、不安体验、植物神经紊乱的表现以及精神运动性不安,焦虑障碍的分类,CCMD3属于神经症范畴惊恐障碍广泛性焦虑障碍ICD10属于神经症性障碍范畴恐怖性焦虑障碍：广场恐怖、社交恐怖、单纯恐怖等其他焦虑障碍：惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、混合性焦虑抑郁障碍等DSM-TR惊恐障碍，广泛性焦虑障碍，社交焦虑障碍，强迫症，创伤后应激障碍，单纯恐惧症,焦虑障碍的流行病学,焦虑障碍是最常见的精神障碍12004年世界卫生组织调查2，焦虑障碍(DSM-)的终生患病率：美国：18.2%（心境障碍：9.6%）北京：3.2% （心境障碍：2.5%）上海：2.4% （心境障碍：1.7%）Philips等2009年对中国4个省份的调查3，焦虑障碍(DSM-)的月患病率：5.6%，其中GAD：1.3% （MDD：2.0%）,1. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):593-602.2. The WHO World Mental Health Survey Consortium, JAMA. 2004;29(21): 2581-25903. Philips M, et al. Lancet 2009;373:2041-53,GAD的全球发病率,世界卫生组织（WHO）研究：初级保健中的心理学问题1在14个国家的初级保健机构中进行GAD的1月患病率为1.8%（国际疾病诊断分类，第十版ICD-10)，其他精神疾病共病GAD的1月患病率为7.9%女性共病GAD的1月患病率（9.2%）显著高于男性（5.7%）GAD1月患病率最高的是巴西（5.1%），最低的是土耳其（0.3%）,Maier W et al. Acta Psychiatr Scand 2000;101(1):29-36.,DSM-IV-TR中的GAD诊断标准,至少在6个月以上的多数日子里，对于不少事件和活动，呈现过分的焦虑和担心 患者发现难以控制自己不去担心这种焦虑和担心都伴有下列6种症状之3项以上： 坐之不安或感到紧张容易疲倦思想难以集中或头脑一下子变得空白激惹肌肉紧张睡眠障碍（难以人睡或常醒转，或转辗不安地令人不满意的睡眠）这种焦虑和担心不仅限于某种轴I精神障碍上（这些症状与其他焦虑障碍无关，例如惊恐发作）此障碍必须引起临床上显著的社会、职业或其他重要功能领域的损害或痛苦此障碍并非由于某种物质（例如某种滥用药物、治疗药品），或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应，也排除心境障碍、精神病性障碍，或广泛性发育障碍的可能,APA. DSM-IV-TR Available at: . Accessed October 28, 2009.,在6月中，多数日子里至少有几种症状,广泛性焦虑（GAD）的神经生物学,大脑边缘系统是处理恐惧和焦虑反应的关键1-3由于边缘系统神经递质主要由去甲肾上腺素、五羟色胺、-氨基丁酸（GABA）所介导，所以这些系统通常被认为是GAD重要的、潜在的病理生理学基础1-3下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴（HPA）、促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）以及胆囊收缩素（CCK）在GAD的发生和表达中，可能也存在关键作用,1. Gorman JM et al. Psychopharmacol Bull 2002;36(Suppl 2):49-67.2. Davis M. J Neuropsych Clin Neurosci 1997;9:382-02.3. LeDoux J. Biol Psychiatry 1998;44:1229-38.4. Tiller JW. Biol Psychiatry 1988;23:261-70.,5. Gray TS. Crit Rev Neurobiol 1996;10:155-68.6. van Megen HJ et al. Eur Neuropsychopharmacol 1996;6:263-80.7. Brawman-Mintzer O et al. Am J Psych 1997;154:700-02.8. Koob GF. Biol Psych 1999;46:1167-80.,1. Wittchen HU. Depress Anxiety 2002;16:162-71. 2. Wittchen HU et al. J Clin Psychiatry 2002;63(Suppl 8):24-34.,GAD患者人数（%）,GAD在初级保健,在初级保健总样本中，GAD的现患率大约为8%113.3%的GAD患者以焦虑为其主诉，这显著低于初级保健中的其他焦虑障碍患者,GAD患者在初级保健中显现的问题（N=944）,GAD的功能残疾,Buist-Bouwman MA et al. Acta Psychiatr Scand 2006(6);113:492500.,无 DSM诊断,GAD,抑郁症,酒精依赖,心脏疾病,关节炎/风湿病,数据来自欧洲精神疾病/精神卫生残疾流行病学研究,SD = 6.4,SD = 14.8,SD = 14.2,SD = 13.6,SD = 17.3,SD = 12.6,世界卫生组织残疾评定量表，第二版（WHO-DAS-II）总分均值,更大的功能损害,WHO-DAS-II 总分均值,内容,概述焦虑障碍的药物治疗药物治疗与心理治疗的比较,焦虑障碍的药物治疗,焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫症社交焦虑障碍创伤后应激障碍单纯恐惧症暴露疗法短期应用苯二氮卓类,WFSBP：证据级别和推荐等级,WFSBP：World Federation of Societies of Biological Psychiatry,Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312,WFSBP：证据级别和推荐等级,WFSBP：世界生物精神病学会联合会（World Federation of Societies of Biological Psychiatry）,Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312,惊恐障碍WFSBP Guideline 2008,Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312,证据级别分级仅考虑药物的疗效；推荐级别同时考虑药物的不良反应、药物相互作用等,惊恐障碍,APA 2009年惊恐障碍治疗指南SSRIs和SNRIs是大多数惊恐障碍患者的最佳药物治疗选择,Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Work Group on Panic Disorder. American Psychiatric Association. 2009.,惊恐障碍,苯二氮卓类起效快于TCAs耐受性较好，但长期应用有困倦、认知损害和依赖等对合并的MDD等无治疗作用不推荐一线单药治疗，建议可在SSRIs基础上短期应用,Batelaan NM, et al. Int J Neuropsychopharmacol. 2012; 15:403415,惊恐障碍维持治疗时间,惊恐障碍易反复发作关于最佳维持治疗时间的研究很少多数指南推荐至少维持1年,Andrews G. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2003; 37, 641656. Bandelow B,et al. World Journal of Bioogical Psychiatry 2008;9, 248312LSMRG, 2009,焦虑障碍的药物治疗,焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫症社交焦虑障碍创伤后应激障碍,广泛性焦虑障碍WFSBP Guideline 2008,Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312,广泛性焦虑障碍,NICE 2011年GAD治疗指南一线治疗药物艾司西酞普兰、度洛西汀、帕罗西汀、普瑞巴林、舍曲林、文拉法辛因不良事件停药比例（由低到高）舍曲林、普瑞巴林、艾司西酞普兰、帕罗西汀、文拉法辛、度洛西汀按完成治疗分析的有效率（由高到低）度洛西汀、舍曲林、文拉法辛、普瑞巴林、艾司西酞普兰、帕罗西汀,National Collaborating Centre for Mental Health (UK). generalized anxiety disorder in adults: management in primary, secondary and community care Leicester (UK): British Psychological Society; 2011.,广泛性焦虑障碍,IPAP国际精神药理学用药规范（International Psychopharmacology Algorithm Project ）推荐（2009）GAD初始治疗的一线选择SSRIs或SNRIs单药治疗未推荐普瑞巴林目前证据尚不充分对其他可能的共患疾病无治疗作用维持治疗：至少1年,Davidson JR, et al., J Psychopharmacol 24(1) (2010) 3-26 2. IPAP GAD Algorithm Flowchart, 2009,广泛性焦虑障碍,预防复发的研究 提示维持治疗的重要性,Baldwin DS, et al. International Journal of Neuropsychopharmacology 2011; 14, 697710,焦虑障碍的药物治疗,焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫症社交焦虑障碍创伤后应激障碍,强迫症WFSBP Guideline 2008,Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312,强迫症,APA 强迫症治疗指南（2007）I级推荐：SSRIs和认知行为治疗,不同推荐级别的定义：,Koran LM, et al. Am J Psychiatry. 2007; 164(7 suppl): 5-53.,焦虑障碍的药物治疗,焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫症社交焦虑障碍创伤后应激障碍,社交焦虑障碍WFSBP Guideline 2008,Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312,社交焦虑障碍-CPA Guideline（2006）,Swindon RP, et al. The Canadian Journal of Psychiatry. 2006:51:suppl 2.,CPA: Canadian Psychiatric Association,社交焦虑障碍-CPA Guideline（2006）,CPA: Canadian Psychiatric Association,Swindon RP, et al. The Canadian Journal of Psychiatry. 2006:51:suppl 2.,焦虑障碍的药物治疗,焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫症社交焦虑障碍创伤后应激障碍,创伤后应激障碍WFSBP Guideline 2008,Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312,创伤后应激障碍CPA Guideline 2006,Swindon RP, et al. The Canadian Journal of Psychiatry. 2006:51:suppl 2.,创伤后应激障碍CPA Guideline 2006,Swindon RP, et al. The Canadian Journal of Psychiatry. 2006:51:suppl 2.,内容,概述焦虑障碍的药物治疗药物治疗与心理治疗的比较,焦虑障碍的心理治疗NICE对抑郁症和焦虑障碍心理治疗的推荐,Clark DM. International Review of Psychiatry. 2011. 23: 318-327,药物治疗与心理治疗的比较,对焦虑障碍药物治疗和心理治疗疗效的荟萃分析结论存在矛盾,Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(3): 175-187,荟萃分析结论不一致的可能原因,纳入的研究不同是否随机、设盲不同研究可能导致选择偏倚同意参加随机双盲研究的患者，与同意参加一个比较2种心理治疗的患者，其特征可能存在系统差异期望值对焦虑障碍的治疗效果有很大影响。对同意参加一个安慰剂对照研究并且用了活性药物的患者，可能假定自己被随机分入的是安慰剂组，结果会降低药物的实测效应；而参加2种不同类型认知-行为治疗比较的患者则会预期2种疗法都有效，无所谓随机分入哪个治疗组在认知-行为治疗研究中同时用药物治疗，患者对疗效有更高的期望值，导致高估认知-行为治疗的疗效不同的效应计算方法和分析方法,Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(3): 175-187,一项设计良好的荟萃分析,纳入的研究： 同时包括药物治疗和心理治疗/或两者的联合治疗，且对药物治疗、 心理治疗或联合治疗进行直接比较单用药物治疗，单用认知-行为治疗，联合应用药物治疗和认知-行为治疗，联合应用认知-行为治疗和安慰剂治疗，安慰剂，以及“心理安慰治疗” 随机对照研究,Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(3): 175-187,药物治疗与心理治疗的比较一项设计良好的荟萃分析,符合纳入标准的研究数量惊恐障碍16个社交焦虑障碍6个广泛性焦虑障碍2个,Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(3): 175-187,药物治疗与心理治疗的比较一项设计良好的荟萃分析,所纳入研究中：受试者均为符合DSM-III、DSM-III-R或DSM-IV中各种焦虑障碍（伴广场恐怖的惊恐障碍、社交焦虑障碍以及广泛性焦虑障碍）的诊断标准药物治疗包括：SSRIs TCA MAOI RIMA（非可逆性单胺氧化酶抑制剂）苯二氮卓类认知行为治疗包括：认知技术、暴露以及焦虑管理技术,Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(3): 175-187,药物治疗与心理治疗的比较一项设计良好的荟萃分析,荟萃分析方法临床医生评定数据与患者自评数据分开分析效应大小计算Cohen统计量(Cohens d statistic)效应的大小分为小（0.20）、中（0.50）、大（0.80）3个水平相对效应大小：用a治疗组和b治疗组治疗前后量表评分降幅的差除以总标准差得出：治疗前后效应大小：,Bandelow B. The World Journal of Biological