腹股沟疝无张力修补术

腹股沟疝无张力修补术,中国医科大学盛京医院杨福全,历史回顾与演变,自 1884 年 Bassini 创建真正的解剖疝修补以来，已有100 多年历史，无论术式如何 演变 ，其术后 5 年复发率仍 高 达 10%15% 。 Bassini,手术 虽然对疝外科 的 发展起到积极的重要作用 ，但必竟是一种组织对组织的张力性缝合。,历史回顾与演变,现代外科认为，这种传统的疝修补术是将腹股沟区不同解剖结构组织和不同解剖层次强行缝合在一起，不仅破坏了腹股沟管的正常解剖结构，还达不到真正的组织愈合，既不符合解剖学基础，又不符合外科手术原则。,历史回顾与演变 不管用何术式修补 ，均是在腹股沟区有缺损的邻近组织上修补。因此，在修补后局部组织抗腹压的张力仍差，再加上随着病人年龄的增大，腹股沟区各肌肉腱膜、筋膜的胶原合成和转换,都存在着遗传性或后天性的退变，均是导致术后 复发或新发的解剖生理学基础。,历史回顾与演变 于1988年 在加拿大Shouldice医院报道18万例病人，其复发率为0.8%。但Shouldice手术只适用于腹横筋膜缺损 3cm者，且操作技术要求较高。,历史回顾与演变 1968 年美国 外科医师 Lichtenstein 用Marlex（巴德） mesh 治疗复发性 腹股沟疝和股疝获得成功，于1989 年他首先在美国外科杂志上发表文章，并 提出 无张力疝修补术（Tension-free hernioplasty）这一新概念。,历史回顾与演变 绝大部分外科医师认为，无张力疝修补术创伤小，术后痛苦少、恢复快、复发率低，手术适应症有明显的扩大。在大医院逐渐取代了传统的组织对组织的张力性疝修补术。,疝修补材料的发展 无张力疝修补术的发展离不开修补材料的进步 。1950 年 Cumberland 提出，植入人体的材料必须符合以下要求：植入物在组织中不发生物理变化； 不引起异物和炎性反应；无化学活性；无致癌性；不引起过敏性反应；能耐受机械疲劳；能按需要进行剪裁；可反复消毒。,疝修补材料的发展 目前世界上能符合上述要求，且应用最广泛的疝补片材料有三种：聚酯补片（Polyester mesh）；聚丙烯补片（Marlex）膨化聚四氟乙烯补片（e-PTFE）。,骨架,骨架,髂前上棘,髂嵴,耻骨结节,1,2,3,4,5,6,7,腹壁解剖,韧带,腹股沟管周围的韧带,腹股沟韧带,Coopers韧带（耻骨梳韧带）,陷窝韧带,腹股沟管解剖1,腹股沟管的下壁,腹股沟管解剖2,腹股沟管的底部,腹股沟管解剖3,腹股沟管解剖5,腹股沟管解剖6,腹 膜 前 间 隙,Bogros间隙：从脐下腹直肌后方向外下分离。外侧为髂筋膜，前是腹横筋膜，后为壁层腹膜。它是现代疝外科后进路修补术式和腹腔镜修补（TEP、TAPP）的必经之路，也是腹膜前修补手术网片的放置空间。,耻骨肌孔（Fruchaud孔）,1956年法国医生Fruchaud出版了一本关于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权威性的著作。他提出了“耻骨肌孔（ Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。,腹横腱膜弓,腹直肌,内环,股动脉,股静脉,髂腰肌,腹股沟韧带,耻骨肌孔（MPO）,耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨枝的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。,耻骨肌孔,腹直肌外侧缘,腹股沟外侧三角,腹股沟韧带腹横肌腱弓腹壁下血管,直疝三角,直疝三角腹壁下血管腹股沟韧带腹直肌外侧缘,股三角,股三角髂耻束髂腰肌上耻骨枝骨膜,高位离断腹横筋膜 夹住大号网塞的 缝合内瓣至联合肌腱、腹 创建腹膜前间隙 内瓣插入腹膜前 股沟韧带和 Coopers韧带 上，外瓣作为underlay 片 在腹膜前展开,Anterior Inguinal Techniques,斜 疝 治 疗,Comparison of Mesh Repairs,Lichtenstein repairsSingle layer of protectionNo direct repair of defectRequires extensive suturingMany personalized variationsLonger operative time,PHS,PHS疝修补 下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于Lichtenstein repair ，加强后壁。这样就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布。,修补原理,Six Steps for PlacingPROLENE* polypropylene Hernia System (PHS),Step One 第一步在腹外斜肌深面分离出间隙以容纳上片，向外侧分离以确保上片平整展开。,* Trademark,Six Steps for PlacingPROLENE* polypropylene Hernia System (PHS),Step Two 第二步在后壁被打开后，通过肉眼观察确定腹膜外“黄色”脂肪层和库珀韧带来确定你已经在腹膜前间隙。Step Three 第三步接下来，用食指从中间向周围钝性分离以建立腹膜前间隙。,Six Steps for PlacingPROLENE* polypropylene Hernia System (PHS),Step Four 第四步用海绵镊子夹住上片及连接部。Step Five 第五步将疝装置充分置入缺损处，并用镊子或手指展开下片。,Step Six 第六步缝合固定上片： 耻骨结节处（必须） 2)缝至弓状下缘中点处3)腹股沟韧带 在上片剪开切口以使精索通过。缝合关闭上片切口。,Six Steps for PlacingPROLENE* polypropylene Hernia System (PHS),PHS Advantages,Underlay covers entire myopectineal orificeCost effective “3 - in - 1” repairVirtually eliminates recurrenceEliminates migrationGreater area for tissue ingrowthMinimal suturingMesh conforms to the preperitoneal spaceSingle product rega